Chapitre 17. Diabète Diabète
- Diagnostics
Le diabète sucré (DM) est un groupe de maladies caractérisé par une hyperglycémie chronique 1. La base de la pathogenèse du diabète est le déficit en insuline dans l'organisme, qui peut être:
- absolu - en violation de la sécrétion d'insuline;
Avec diminution du nombre de récepteurs à l'insuline à la surface des cellules et développement d'une tolérance cellulaire à son action;
Avec une augmentation de la synthèse de glucose dans le corps 2.
Epidémiologie du diabète
Le diabète est la maladie la plus courante des glandes endocrines: en 2000, 151 millions de patients atteints de diabète de type II étaient enregistrés dans le monde. Le nombre de patients atteints de diabète de type I est environ 4 fois moins. La plupart des patients diabétiques souffrent également d'un certain nombre de maladies, les plus courantes étant l'athérosclérose, les maladies coronariennes et l'hypertension. Environ 25% des patients diabétiques ont besoin d'une administration constante de préparations d'insuline.
Étiologie et pathogenèse du diabète sucré
L'insuline est une hormone polypeptidique constituée de deux chaînes d'acides aminés. La synthèse de l'insuline se produit dans les cellules β des îlots pancréatiques de Langerhans. L'insuline synthétisée s'accumule dans les granules de sécrétion de ces cellules sous forme de cristaux contenant du zinc.
1 Hyperglycémie - augmentation de la glycémie au-dessus de 6,1 mmol / l.
2 Certaines hormones (glucogon, adrénaline et glucocorticoïdes) stimulent la synthèse du glucose dans le corps et / ou inhibent la synthèse de l'insuline.
La libération d'insuline par les granules de sécrétion dans le sang se produit sous l'influence de divers facteurs 1, dont le plus important est l'augmentation de la concentration de glucose dans le sang (une augmentation de la sécrétion d'insuline est observée après un repas). Les canaux potassiques participent aux processus de libération d'insuline par les cellules β des îlots de Langerhans, dont la perméabilité est régulée par l'ATP. Lorsque la concentration de glucose dans le sang augmente, son entrée dans les cellules β augmente, ce qui entraîne une augmentation de la synthèse de l'ATP et la fermeture des canaux potassiques. Ce processus provoque la dépolarisation de la membrane cellulaire et une augmentation de l'entrée d'ions Ca ++ dans la cellule, ce qui entraîne la libération d'insuline des granules.
Métabolisme de l'insuline. Dans le plasma, l'insuline n'a pas de protéine porteuse et sa demi-vie ne dépasse pas 5-7 minutes. Le métabolisme de l'insuline est particulièrement actif dans le foie et les reins (chez la femme enceinte dans le placenta). En un passage dans le foie, jusqu'à 50% de l'insuline qu'il contient disparaît du plasma. Deux systèmes enzymatiques interviennent dans le métabolisme de l'insuline: la protéinase spécifique de l'insuline, contenue dans de nombreux tissus, mais principalement dans le foie et les reins; glutathion-insuline transhydrogénase.
À la surface des cellules, les molécules d'insuline interagissent avec les récepteurs de l'insuline, complexes glycoprotéiques composés de deux sous-unités (α et β), reliées par des ponts disulfure. La sous-unité α est située à l’extérieur de la cellule et est responsable de la communication avec la molécule d’insuline et la sous-unité β pour la conversion du signal. Les récepteurs à l'insuline sont constamment synthétisés et décomposés. En moyenne, leur durée de vie à la surface de la membrane est de 7 à 12 heures et leur nombre à la surface d'une cellule individuelle atteint 20 000.
Chez certains patients, le diabète survient avec la formation d'anticorps qui interfèrent avec la liaison du récepteur à l'insuline, ce qui entraîne une résistance à l'insuline. Les défauts de la structure des récepteurs, déterminés génétiquement, sont extrêmement rares.
Effets physiologiques de l'insuline dans le corps
• Stimule le transport du glucose à travers la membrane cellulaire par la diffusion de la lumière. Le taux de glucose dans les cellules musculaires et adipeuses détermine son intensité
1 α-adrenomimetiki (épinéphrine) inhibe la sécrétion d'insuline, même en présence de glucose, les β-adrenomimetiki ont l'effet opposé.
phosphorylation et métabolisme ultérieur. Environ la moitié du glucose entré dans le corps est dépensée en besoins énergétiques (glycolyse), de 30 à 40% se transforme en graisse et environ 10% en glycogène.
• Diminue la concentration de glucose dans le plasma.
• Stimule la synthèse des protéines et inhibe leur dégradation - effet anabolique.
• Stimule la croissance cellulaire et la reproduction.
Une carence en insuline dans le diabète entraîne principalement une diminution de l'absorption de glucose par les cellules et une hyperglycémie. Une concentration particulièrement élevée de glucose dans le plasma sanguin est observée peu après un repas (appelée hyperglycémie postprandiale).
Normalement, les glomérules rénaux sont imperméables au glucose, mais avec une augmentation de sa concentration plasmatique supérieure à 9-10 mmol / l, ils commencent à être activement excrétés dans les urines (glycosurie). Ceci, à son tour, conduit à une augmentation de la pression osmotique de l'urine, ce qui ralentit la réabsorption d'eau et d'électrolytes. Le volume d'urine quotidien augmente à 3-5 litres (dans les cas graves - 7 à 8 litres) - une polyurie se développe, entraînant une déshydratation (hypohydratation) du corps (Fig. 17-1), accompagnée d'une forte soif. En l'absence d'insuline, il se produit une dégradation excessive des protéines et des graisses, qui sont utilisées par les cellules comme source d'énergie. Pour cette raison, le corps perd d'une part de l'azote (sous forme d'urée) et des acides aminés, et d'autre part, il accumule des produits toxiques pour la lipolyse - les cétones 1. Ils jouent un rôle très important dans la physiopathologie du diabète: l’excrétion d’acides forts (acides acétoacétique et β-hydroxybutyrique) entraîne la perte de cations tampons, l’appauvrissement des réserves alcalines et l’acidocétose. Particulièrement sensible aux variations de la pression osmotique du sang et aux paramètres de l'équilibre acido-basique du tissu cérébral. Ainsi, l'augmentation de l'acidocétose peut entraîner un coma d'acidocétose, puis des dommages irréversibles aux neurones et la mort du patient.
1 L'acétyl-CoA, qui se forme dans le foie lors de l'oxydation rapide des acides gras, est ensuite converti en acide acétoacétique, lequel est converti en acide β-hydroxybutyrique et décarboxylé en acétone. Les produits de lipolyse peuvent être détectés dans le sang et l'urine de patients (corps cétoniques ou corps cétoniques).
Fig. 17-1. Physiopathologie de l'insuffisance d'insuline dans le corps
Le diabète entraîne un certain nombre de complications pouvant être plus graves que la maladie sous-jacente, entraînant une invalidité et le décès des patients. La base de la plupart des complications est l’atteinte des vaisseaux sanguins au cours de l’athérosclérose et la glycosylation des protéines (fixation du glucose sur les molécules protéiques).
Les principales complications du diabète
• L'athérosclérose (augmentation de la concentration d'acides gras libres dans le sang), qui entraîne à son tour le développement de complications macrovasculaires (l'athérosclérose est la cause immédiate du décès de 65% des patients diabétiques):
• Néphropathie (lésion des reins) avec progression de la CRF (survient chez 9 à 18% des patients).
• Neuropathie (affecte principalement les nerfs périphériques).
• Rétinopathie (lésion de la rétine entraînant la cécité) et cataracte (transparence de la lentille réduite).
• Diminution de la résistance des organismes aux maladies infectieuses.
• Troubles trophiques (avec formation d’ulcères non cicatrisants). Séparément, on distingue un syndrome du pied diabétique, qui désigne une infection, un ulcère et / ou une destruction des tissus profonds du pied, associés à des troubles neurologiques (neuropathie) et une diminution du flux sanguin principal (angiopathie) dans les artères des membres inférieurs. Le syndrome du pied diabétique est la complication la plus courante du diabète.
Classification du diabète
Actuellement, il existe deux formes cliniques principales.
Les caractéristiques comparatives de ces types de diabète sont présentées dans le tableau. 17-1.
Tableau 17-1. Caractéristiques comparatives des principaux types de diabète
La fin de la table. 17-1
Le diabète de type I est un syndrome poliomyélitique causé par un déficit absolu en insuline, ce qui entraîne une violation des glucides, puis d’autres types de métabolisme. Le diabète de type I se développe suite à la destruction auto-immune de cellules pancréatiques productrices d’insuline (variante auto-immune) ou spontanément (variante idiopathique). Le diabète de type I est une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps spécifiques endommagent les cellules β des îlots de Langerhans, progressivement (sur plusieurs années) et entraînant leur mort complète. Le diabète de type I se développe généralement à un jeune âge et nécessite un traitement de substitution à l'insuline tout au long de la vie.
Le diagnostic du diabète de type I est établi uniquement avec la détermination obligatoire de la concentration de glucose dans le plasma (glycémie), ainsi que sur la base d'un tableau clinique typique (perte de poids progressive, développement d'une acidocétose, faiblesse physique progressive) (Tableau 17-2).
Tableau 17-2. Critères de laboratoire pour le diabète en fonction de la concentration de glucose dans le sang (mol / l)
Le traitement du diabète de type I comprend la diététique, l'exercice et l'insulinothérapie. La formation des patients revêt une grande importance, car c’est le patient qui devient le principal exécutant des recommandations médicales.
Le diabète de type II est un syndrome d'hyperglycémie, une maladie chronique causée principalement par une résistance à l'insuline et un déficit relatif en insuline, ou par un défaut prédominant de la sécrétion d'insuline avec ou sans résistance à l'insuline. Le diabète de type II représente 80% de tous les cas de diabète. Diabète de type II
généralement tomber malade à l'âge adulte. Ces patients ont souvent une prédisposition génétique et se caractérisent par la préservation (partielle) de la synthèse d'insuline. La thérapie de remplacement de l'insuline n'est généralement pas nécessaire chez les patients atteints de diabète de type II.
Il existe d'autres types de diabète: femmes enceintes diabétiques, diabète sur fond de maladie de Itsenko - Cushing 1 ou utilisation prolongée de glucocorticoïdes, ainsi que chez les patients présentant des lésions graves du pancréas (pancréatites aiguës et chroniques).
Complexe symptomatique du diabète
Les principaux signes de la maladie sont la fatigue, la polyurie (augmentation du volume urinaire), la polydipsie (soif, consommation fréquente) et la polyphagie (augmentation de l'appétit). En outre, les manifestations caractéristiques de la peau (démangeaisons, en particulier celles du périnée, des furoncles, des anthères), une vision floue, une perte de poids, de l'irritabilité.
Au cours du diabète, l’état de compensation et de décompensation est distingué. Dans ce dernier cas, le patient développe une déshydratation (peau sèche et muqueuses), une léthargie, une soif qui augmente brusquement. Les patients souffrant de décompensation du diabète courent un risque élevé de développer un coma cétoacide. Les causes immédiates de la décompensation du diabète peuvent être le stress, un effort physique excessif, une violation flagrante du régime alimentaire, des infections, une exacerbation des maladies associées. Le coma dans le diabète peut se développer dans les états hyper et hypoglycémiques. L'hypoglycémie est une affection dans laquelle la concentration de glucose dans le sang est inférieure à 3,5 mmol / l, ce qui s'accompagne de l'activation des hormones intracellulaires (principalement la libération de catécholamines par les glandes surrénales). Le coma hypoglycémique se développe rapidement (en quelques minutes) et se manifeste par une faiblesse grave, une tachycardie, des sueurs froides, une perte de conscience. En l'absence de soins d'urgence, un coma hypoglycémique peut entraîner la mort du patient. L'état hyperglycémique se caractérise par une augmentation lente et progressive des symptômes: soif, léthargie, léthargie jusqu'à la perte de conscience et développement du coma hyperglycémique.
1 Le syndrome et la maladie sont caractérisés par une synthèse accrue de glucocorticoïdes en présence d'un patient atteint de tumeurs produisant des hormones.
Diagnostic et méthodes d'examen des patients diabétiques
La présence de diabète peut être suspectée sur la base d'affections caractéristiques (polyurie, polydipsie et polyphagie).
À l'examen, on note une obésité (diabète de type II) ou une diminution du poids corporel (diabète de type I) et on détecte souvent une peau sèche. Dans les cas avancés, il peut y avoir des troubles trophiques (ulcères, gangrène des membres inférieurs).
Cependant, des tests de laboratoire sont nécessaires pour confirmer le diagnostic - déterminer la concentration de glucose dans le sang et l'urine. Parfois, pour confirmer le diagnostic, il est nécessaire de réaliser un test de charge de glucose.
Pour le diagnostic de l'acidocétose, utiliser l'analyse d'urine pour les corps cétoniques.
Le critère pour le patient diabétique est considéré comme une augmentation de la glycémie à jeun supérieure à 6,1 mmol / l.
Approches cliniques et pharmacologiques du traitement du diabète de type I
Tous les patients atteints de diabète de type I suivent un traitement de substitution à l'insuline.
La sécrétion d'insuline chez une personne en bonne santé est inégale tout au long de la journée. Les périodes suivantes peuvent être distinguées:
- la sécrétion basale (de fond) d'insuline, dont la valeur ne dépend pas de la consommation de nourriture et est d'environ 1 U d'insuline par heure;
- pendant les repas, une sécrétion d'insuline supplémentaire (stimulée) se produit - environ 1 à 2 U d'insuline pour 10 g de glucides entrant dans le corps.
Il en résulte que l’insulinothérapie substitutive doit imiter la cinétique physiologique complexe de la sécrétion d’insuline: avant de manger, le patient devrait recevoir une insuline à action rapide et maintenir la concentration d’insuline requise entre les repas et la nuit - médicaments à action prolongée à action lente ( 1 U / h) libération de la substance active.
La dose de médicaments nécessaire pour traiter un patient dépend de la concentration de glucose dans le sang, qui dépend elle-même de nombreux facteurs - nature du régime alimentaire, activité physique, présence de
prélèvements prédisposant à la décompensation. Une concentration excessive d’insuline est encore plus dangereuse pour le patient que son échec; cela est dû au fait qu'avec un excès d'insuline, un état hypoglycémique mettant la vie en danger est créé. Par conséquent, un traitement adéquat et sûr ne peut être fourni que si le patient a reçu une formation spéciale, qui devrait inclure les aspects suivants:
- familiarité avec les règles de la nutrition rationnelle dans le diabète (restriction des glucides facilement digestibles);
- évaluation de la valeur énergétique des aliments (utilisez à cet effet des tables spéciales ou un système d '"unités de pain" 1);
- apprendre la technique appropriée pour administrer l'insuline;
- formation à la prévention des complications du diabète (soins du pied, pour prévenir le développement du syndrome du pied diabétique);
- Connaissance des patients présentant des symptômes d'hypoglycémie et des méthodes de soins d'urgence dans cet état;
- renseigner les patients sur le niveau d'activité physique permis;
- apprendre les règles de comportement dans des situations non standard (que faire si une autre injection d'insuline est manquée, que faire avec une infection respiratoire).
Le schéma thérapeutique d'insuline le plus courant actuellement 2
• Avant le petit déjeuner - insuline à action prolongée (12 h) + insuline à action brève.
• Avant le déjeuner - insuline à action brève.
• Avant le dîner - insuline à action brève.
• Pour la nuit - action prolongée de l'insuline (12 h). Le suivi de l'efficacité du traitement est effectué par le patient.
(ou le personnel médical, si le patient ne peut pas le réaliser lui-même) à l’aide d’instruments portables ou de bandelettes réactives pour déterminer la concentration de glucose dans le sang.
1 Simultanément, la valeur énergétique de tous les produits est estimée par le nombre d'unités de pain en une portion. En fonction de la gravité de la maladie, il est recommandé au patient de limiter son alimentation à un certain nombre d'unités de pain, sur la base desquelles il peut planifier son alimentation.
2 schémas thérapeutiques alternatifs.
L'efficacité du traitement est indiquée par l'atteinte de la concentration en glucose:
- avant de manger - 3,9 à 6,7 mmol / l;
- après avoir mangé 1, un des médicaments hypoglycémiants oraux (PSSP) est également ajouté au traitement.
• stratégie de traitement intensif. Avec cette approche, l'objectif du traitement est d'atteindre la concentration cible de glucose et de lipides sanguins (tableau 17-3). Ceci est réalisé en utilisant un seul PSSP, et en cas d’inefficacité - plusieurs médicaments ou une combinaison de PSSP et d’insuline. Les conditions supplémentaires pour un traitement intensif incluent:
- optimisation du poids corporel à un niveau normal;
- régime hypocalorique à faible teneur en glucides et en lipides;
- repas fréquents et fractionnés (5 à 6 fois par jour);
- niveau rationnel d'activité physique. Une étude multicentrique contrôlée à long terme (20 ans), dans laquelle ont été inclus 5 000 patients atteints de diabète de type II, a montré une diminution significative (de 21%) du risque de complications du diabète lors de l'utilisation de tactiques de traitement intensives.
1 Une diminution du poids corporel chez les patients atteints de diabète de type II permet dans certains cas de surmonter la tolérance à l'insuline et de normaliser la glycémie.
Tableau 17-3. Les objectifs du traitement du diabète de type II
Le but de la PSSP est indiqué aux patients chez qui un régime combiné à une perte de poids et à l'exercice pendant 3 mois ne permet pas de compenser le métabolisme des glucides. Actuellement, six groupes pharmacologiques PSSP sont disponibles avec différents mécanismes d’action. Leur choix est souvent un problème que l’endocrinologue doit résoudre. Pour le traitement du diabète de type II récemment diagnostiqué, les sécrétagènes non sulfonylés, tels que les dérivés du méglitinide (répaglinide), sont considérés comme des médicaments de premier choix. Lors du traitement de patients présentant un faible degré d'hyperglycémie et une augmentation de poids, il est préférable d'administrer des biguanides et, dans des cas plus graves, des dérivés de sulfonylurée. Lorsque deux PSSP sont combinés, la prescription combinée de médicaments avec un mécanisme d'action différent est considérée comme rationnelle (voir Chapitre 27, Tableau 27-4). L'éducation du patient est une condition supplémentaire pour un traitement approprié.
L'insuline est prescrite aux patients atteints de diabète de type II uniquement avec décompensation:
- acidocétose et coma;
- adhésion aux maladies infectieuses;
- interventions chirurgicales (dans des conditions prédisposant au développement de la décompensation);
Dans ces cas, la prescription d'insuline est temporaire et le patient revient ensuite pour recevoir une PSSP. L’indication relative de la prescription d’insuline est l’inefficacité de la PSSP, son intolérance et le diabète de type II récemment diagnostiqué avec un degré élevé d’hyperglycémie.
Contrôle de la sécurité du traitement du diabète
L'hypoglycémie (diminution de la concentration de glucose *) est le principal facteur de référence dans le traitement du diabète. Cette dernière, contrairement aux suspensions d'insuline-zinc, peut être mélangée dans une seringue avec des insulines à action brève. Le début de l'action de NPH * humuline (1,5 à 2 heures après l'injection) explique l'effet maximal de l'insuline soluble, de sorte que l'administration simultanée des deux médicaments ne provoque pas d'hyperglycémie supplémentaire. Les insulines à durée d'action intermédiaire sont prescrites 2 fois par jour (moins souvent - 1 fois par jour, la nuit ou 3 fois par jour). Il est important de noter que la durée d'action réelle de ces médicaments dépend de leur dose - avec l'utilisation de faibles doses, l'effet prend fin plus rapidement qu'avec des doses élevées. Toutes les insulines à action intermédiaire ou prolongée ne sont prescrites que par voie sous-cutanée.
NLR. Une surdose d’insuline ou (le plus souvent) une violation du régime alimentaire pendant le traitement par insuline peuvent entraîner le développement d’une hypoglycémie ou d’un coma hypoglycémique. Certains patients peuvent développer des réactions allergiques à la prise d’insuline. Aux endroits des injections hypodermiques il y a des sites de la lipodystrophie. La NLR inclut également la résistance à l'insuline avec la formation du syndrome de Samoji (hypoglycémie spontanée avec développement subséquent d'hyperglycémie).
17.2. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES PREPARATIONS DE SULPHONYLMOLEVINE
Pharmacodynamique Les préparations de sulfonylurées ont la capacité de stimuler la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas (mais uniquement dans le cas où les cellules ont conservé la capacité de produire de l'insuline) - Tableau. 17-4. Cette propriété est due à leur interaction avec des récepteurs spécifiques situés à la surface des cellules, qui, comme les récepteurs de l'insuline, provoquent la fermeture des canaux potassiques et la dépolarisation des membranes cellulaires. En présence de glucose, l'effet stimulant des dérivés de sulfonylurée est plus prononcé du fait que ces médicaments utilisent le même mécanisme d'activation des cellules β que le glucose. La différence entre les médicaments individuels de ce groupe concerne principalement la pharmacocinétique.
Tableau 17-4. Groupes de médicaments hypoglycémiants oraux
La fin de la table. 17-4
Se produit dans l'année suivant le traitement.
Les doses de dérivés de sulfonylurée sont sélectionnées individuellement par titration (l'intervalle entre la nomination de la prochaine dose titrée doit être de 1 à 2 semaines).
Pharmacocinétique Les sulfonylurées sont bien absorbées par le tractus gastro-intestinal et les principales différences dans la pharmacocinétique de ces médicaments sont déterminées par les caractéristiques de leur élimination (tableau 17-5).
Tableau 17-5. Pharmacocinétique des dérivés de sulfonylurée
NLR. L'hypoglycémie, qui survient en cas de choix inadéquat de la dose ou d'erreurs de régime, est considérée comme la plus grave des NLR lors de la prise de médicaments à base de sulfonylurée. Contrairement à l'hypoglycémie associée à l'insuline, l'hypoglycémie associée à une surdose de sulfonylurées est plus prolongée.
en raison de la plus longue durée de l'action hypoglycémique de ces médicaments. Même après le rétablissement d'une glycémie normale, une hypoglycémie peut se reproduire pendant les 12 à 72 heures suivantes.
Les médicaments de ce groupe peuvent également causer un syndrome dyspeptique (perte d’appétit, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée) qui se développe au cours des premiers mois de traitement et ne nécessite généralement pas d’arrêt du médicament. Les réactions allergiques sont considérées comme plus graves par la NLR, les troubles hématopoïétiques - pancytopénie 1, les lésions toxiques du foie et des reins. En outre, les médicaments de ce groupe peuvent entraîner une augmentation du poids corporel.
Interaction des médicaments à base de sulfonylurée: l’action hypoglycémique est accrue lorsqu’il est associé aux salicylates, au butadion, aux médicaments antituberculeux, au chloramphénicol, aux antibiotiques tétracyclines, aux inhibiteurs de la MAO et au BAB. L'affaiblissement de l'effet hypoglycémique est observé lors de la combinaison de PSSP avec des contraceptifs oraux, de la chlorpromazine, des sympathomimétiques, des glucocorticoïdes, des hormones thyroïdiennes et des préparations contenant de l'acide nicotinique.
Résistance aux médicaments à base de sulfonylurée. En l'absence d'effet hypoglycémiant sur les préparations de sulfonylurée, même lorsqu'elles sont prescrites à la plus forte dose, il est nécessaire d'indiquer que le patient présente une résistance primaire, observée chez 5% des patients atteints de diabète de type II. En règle générale, la présence d'une résistance primaire signifie l'incapacité des cellules β du pancréas à remplir leurs fonctions, et il est démontré que ces patients administrent de l'insuline. La résistance secondaire se développe après plusieurs années de traitement, ce phénomène se produit chaque année chez 5 à 10% des patients. La cause de la résistance secondaire réside généralement aussi dans la progression de la maladie, laquelle nécessite également l’administration d’insuline. Dans d'autres cas, l'inefficacité de ces médicaments peut être causée par une exacerbation de comorbidités et, habituellement, après un traitement par insuline, la sensibilité des cellules β aux sulfonylurées est restaurée.
Le glibenclamide (Manil *) est le PSSP le plus utilisé dans le monde. Il existe deux formes de la drogue:
1 Réduction du nombre de cellules sanguines - anémie, leucopénie et thrombocytopénie.
- d'habitude - comprimés à 5 mg avec une biodisponibilité allant jusqu'à 70% et une demi-vie de 10 à 12 heures;
- micro-ionisés - comprimés de 1,75 et 3,5 mg, avec une biodisponibilité proche de 100% et une demi-vie de plusieurs heures moins de 10 heures.
La dose quotidienne de glibenclamide sous sa forme habituelle varie de 2,5 à 20 mg. En Fédération de Russie, il est d'usage de prescrire le glibenclamide 3 fois par jour, mais en raison de la durée prolongée de l'effet de ce médicament, son objectif est jugé plus optimal 1 ou 2 fois par jour (dans ce dernier cas, la dose le matin est égale à la dose du soir ou leur rapport est de 2: 1). Prenez glibenclamide 30 minutes avant les repas.
L’efficacité de la forme ionisée du glibenclamide est de 50 à 75% de la forme habituelle lorsqu’on utilise la même dose. Le glibenclamide micro-ionisé commence à être absorbé activement dans les 5 minutes qui suivent l'ingestion, ce qui permet de réduire l'intervalle entre la prise du médicament et celle des aliments. La concentration maximale du médicament dans le sang est également notée plus tôt, coïncidant avec le pic de glycémie postprandiale. L'action de cette forme de glibenclamide dure environ 24 heures, ce qui vous permet de stimuler la sécrétion d'insuline pendant la journée et réduit le risque d'hypoglycémie.
Glipizid - est également représenté par deux formes avec une cinétique différente: la forme traditionnelle et retardée GITS 1 (glibenez retard *).
Le médicament est prescrit à une dose de 2,5 à 20 mg par jour, divisée en deux doses. Glipisid sous la forme d'un système thérapeutique gastro-intestinal est pris 1 fois par jour. La différence de cette forme réside dans la structure de la tablette, dont le noyau est constitué de deux couches entourées d'une membrane semi-perméable à l'eau. L'une des couches du noyau contient des médicaments, l'autre - des substances neutres à forte activité osmotique. L'eau, pénétrant dans la forme médicinale, s'accumule dans la couche osmotique qui, en se dilatant, "extrait" progressivement la substance active par les plus petits trous de la surface du comprimé, réalisée au laser. Cela garantit une libération uniforme du médicament tout au long de la journée et réduit le risque d'hypoglycémie. Le médicament sous forme retardée commence à agir 2 à 3 heures après l'administration, le maximum étant atteint après 6 à 12 heures.
GITS - système thérapeutique gastro-intestinal.
La concentration plasmatique du médicament est atteinte au 50ème jour de traitement. Manger n’affecte presque pas la cinétique et la pharmacodynamique de ce médicament.
Le gliclazide (diabeton MB *) est légèrement inférieur au glibenclamide en termes d’efficacité, mais, associé à la stimulation des cellules β pancréatiques, il est capable d’améliorer la microcirculation et les propriétés rhéologiques du sang. Le médicament stimule principalement la phase précoce de la sécrétion d'insuline. Le gliclazide est pris 2 fois par jour. Il existe une forme aux propriétés modifiées - diabeton MB *, qui a une biodisponibilité de presque 100%, administrée une fois par jour (la dose efficace pour prendre cette forme de médicament est 2 fois moins que dans le traitement par le gliclazide conventionnel).
Glimepirid (amaril *) interagit avec un récepteur autre que le récepteur de la sulfonylurée, tandis que la libération d'insuline lorsqu'elle est utilisée est 2,5 à 3 fois plus rapide qu'avec le glibenclamide (le mécanisme de stimulation des cellules β dans les deux médicaments est le même). De plus, l'augmentation de la sécrétion d'insuline ne se produit qu'après un repas (en présence de glucose), de sorte qu'en cas d'utilisation de glimépiride, il n'y a presque pas d'hypoglycémie. Le médicament est présenté sous forme de comprimés de 1, 2, 3, 4 et 6 mg, ce qui crée une commodité supplémentaire pour l'application; De plus, il ne peut être administré qu'une fois par jour.
Glykvidon est presque entièrement (95%) dérivé des matières fécales, ce qui vous permet d’appliquer ce médicament pour la CRF. Glikvidon - le seul PSSP pouvant être prescrit aux patients atteints de néphropathie diabétique sévère.
17.3. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES BIGUANIDES
Pharmacodynamique Les biguanides sont utilisés pour traiter les formes légères ou modérées de diabète de type II chez les patients présentant une augmentation de poids corporel. Ils n'affectent pas la libération d'insuline mais, en présence de celle-ci, ils augmentent le degré d'utilisation du glucose par les tissus. Les biguanides réduisent la production de glucose à partir de glycogène dans le foie et ralentissent l'absorption des glucides dans l'intestin. Tout cela permet la combinaison de biguanides avec des préparations à base de sulfonylurée.
Les biguanides réduisent la lipogenèse et la concentration de triglycérides dans le sang, mais augmentent la lipolyse, la concentration en acides gras libres et en glycérol. (Utilisation de metformine chez les patients atteints de SEP; voir les détails au chapitre 16.)
Pharmacocinétique Les médicaments de ce groupe diffèrent par leur courte durée d'action, ils sont principalement excrétés par les reins (tableau 17-6).
Tableau 17-6. Pharmacocinétique des biguanides
La biodisponibilité du médicament le plus fréquemment utilisé dans ce groupe - la metformine - est de 50 à 60%. Avec son rendez-vous à une dose supérieure à 3 g, il n'y a pas d'autre augmentation de l'effet hypoglycémique. La metformine est prise simultanément avec de la nourriture.
NLR. Les biguanides augmentent la glycolyse anaérobie, la production de lactate et de pyruvate dans le sang et peuvent provoquer une acidose du lactate. Simultanément à la violation de l'absorption du glucose dans l'intestin grêle, ils réduisent l'absorption des acides aminés, des acides biliaires, de l'eau et de la vitamine B12, acide folique. L'utilisation de biguanides chez les patients qui consomment du fructose dans leur alimentation est inacceptable, en raison du risque élevé d'acidose au lactate. Le risque le plus faible de développer une acidose lactique est observé avec l'utilisation de la metformine.
Lors du traitement aux biguanides, une photosensibilisation, des nausées, un goût métallique dans la bouche et des vomissements peuvent apparaître. De plus, l'utilisation de ces médicaments peut entraîner une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques (phosphatase alcaline) et le développement de la cholestase. Cependant, ces phénomènes disparaissent d'eux-mêmes dans les 5 à 6 semaines suivant l'arrêt du médicament. La NLR inclut également la leucopénie et l'agranulocytose.
Les interactions. Les salicylates et les sulfonylurées potentialisent l'action des biguanides.
17.4. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DU SUCRE ORAL RÉDUISANT LES PRÉPARATIONS D’AUTRES PHARMACOLOGIQUES
Ce groupe de PSSP comprend les pseudo tétrasaccharides (acarbo-for), qui interagissent de manière compétitive avec les enzymes digestives (saccharose, maltase, dextraz), ce qui ralentit les processus de fermentation et d’absorption des di-oligo et polysaccharides, ce qui contribue à réduire le niveau d’hyperglycémie post-prandiale. L'acarbose est plus efficace chez les patients présentant une hyperglycémie postprandiale isolée et une glycémie à jeun normale.
La NLR de ces médicaments comprend la flatulence et la diarrhée (activation de la microflore intestinale dans le contexte d’une teneur élevée en glucides dans les masses fécales).
L’acarbose seul ne provoque pas d’hypoglycémie, mais peut potentialiser l’effet hypoglycémiant d’autres PSSP.
(Sur l'utilisation de l'acarbose chez les patients atteints de SEP - voir le chapitre 16.)
Régulateurs glycémiques prandiaux
Sur le marché russe, les médicaments de ce groupe sont représentés par l’argile de navet (un autre médicament de ce groupe est le natéglinide). Comme les dérivés de sulfonylurée, ces médicaments stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas, mais utilisent pour cela un récepteur autre que la sulfonylurée. Dans le même temps, la stimulation cellulaire n'est possible qu'en présence de glucose (à une concentration de glucose> 5 mmol / l) et l'efficacité du répaglinide est plusieurs fois supérieure à celle des préparations à base de sulfonylurée.
Le répaglinide est rapidement absorbé par le tractus gastro-intestinal, son début d'action est noté 5 à 10 minutes après son ingestion, ce qui permet de le combiner avec des aliments. La concentration plasmatique maximale est atteinte au bout de 40 à 60 minutes et la durée d'action ne dépasse pas 3 heures.Ainsi, les paramètres de la cinétique du répaglinide permettent de contrôler efficacement l'hyperglycémie post-prandiale, avec un risque minimal de développer des états hypoglycémiques. Rapport de sortie
glinid 90% de la bile, ce qui permet au médicament d'être prescrit aux patients présentant une insuffisance rénale.
Le répaglinide est prescrit à raison de 0,5 à 4 mg avant les repas (2 à 4 fois par jour). Si le patient ne va pas manger, la prochaine dose doit être annulée.
Les thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) ont pour effet d’augmenter la sensibilité des tissus à l’insuline. Cependant, contrairement aux biguanides, les médicaments du type thiazolidinedione agissent sur la transcription des gènes responsables de la transmission des effets de l'insuline dans les cellules et, par conséquent, plusieurs mois sont nécessaires pour réaliser leurs effets. Les préparations de ce groupe ne provoquent pas d'hypoglycémie, de sorte qu'elles peuvent être combinées en toute sécurité avec de l'insuline et du PSSP.
La pioglitazone prescrite 1 fois par jour, quel que soit le repas, au cours du traitement est nécessaire pour contrôler l'activité des enzymes hépatiques.
La vildagliptine est un nouvel inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 qui améliore le contrôle glycémique en corrigeant la déficience de la fonction des cellules β du pancréas, améliorant ainsi la sécrétion d'insuline et réduisant la sécrétion de glucagon. Le médicament n'est pas biotransformé avec la participation du cytochrome P-450 et aucune interaction médicamenteuse avec les médicaments les plus couramment prescrits n'a également été identifiée.
PHYSIOPATHOLOGIE DE L’ÉCHANGE D’HYDRATES DE CARBONE. DIABÈTE DU SUCRE
Dans le tube digestif, le produit final de la digestion des glucides est le glucose, le fructose et le galactose. Le principal glucide circulant dans le sang est le glucose (le taux normal de glucose dans le plasma sanguin est de 3,3 à 5,5 mmol / l).
Transport du glucose à travers la membrane cellulaire. Le glucose se fixe aux protéines porteuses qui transportent le glucose à travers la membrane cellulaire dans la cellule par diffusion facilitée. Le principal activateur du transfert transmembranaire du glucose est l'insuline. Sous l'influence de l'insuline, la vitesse et la quantité de glucose transporté à travers les membranes cellulaires augmentent considérablement.
Phosphorylation du glucose. Le glucose entrant dans les cellules est phosphorylé par l'enzyme glucokinase.
Accumulation de glycogène et glycogénolyse. Après avoir pénétré dans les cellules, le glucose est immédiatement utilisé pour former de l'énergie ou il s'accumule sous forme de glycogène (un grand polymère de molécules de glucose). Toutes les cellules du corps sont capables de stocker du glycogène, mais seuls les hépatocytes, les fibres musculaires squelettiques et les cardiomyocytes peuvent déposer de grandes quantités de glycogène. Les grosses molécules de glycogène précipitent sous forme de granules denses. Le processus de formation du glycogène est la glycogénèse. Glycogénolyse - le processus de scission du glycogène avec formation de glucose se produit sous l'influence de la phosphorylase. Au repos, cette enzyme est dans un état non activé. L'activation de la phosphorylase se produit sous l'influence de l'adrénaline et du glucagon.
Libération d'énergie du glucose. Avec l'oxydation complète d'une molécule de glucose, 38 molécules d'ATP peuvent se former, 2 lors de la glycolyse, 2 dans le cycle de l'acide citrique et 34 lors de la phosphorylation par oxydation.
Libération d'énergie anaérobie. Il existe des cas où l'oxygène n'est pas disponible ou est trop faible pour les processus cellulaires d'oxydation du glucose. Dans ces conditions, de petites quantités d'énergie peuvent être libérées dans les cellules par glycolyse, car les réactions chimiques du clivage du glucose en acide pyruvique ne nécessitent pas d'oxygène. Formé 2 molécules d'ATP et d'acide lactique.
Régulation du clivage du glucose. La glycolyse et la phosphorylation oxydative sont des processus régulés. Les deux processus sont surveillés en permanence en fonction des besoins des cellules en ATP. Ce contrôle est lié aux mécanismes de rétroaction entre les concentrations d'ATP et d'ADP. L'un des éléments du contrôle de l'énergie est l'effet inhibiteur de l'ATP sur les processus enzymatiques intervenant au cours des premières étapes de la glycolyse. L'excès d'ATP arrête la glycolyse avec inhibition ultérieure du métabolisme des glucides. L'ADP, en revanche, augmente l'activité des processus glycolytiques. Dès que l'ATP est utilisé par les tissus, son effet inhibiteur sur les enzymes de la glycolyse diminue. Dans le même temps, l'activité des enzymes augmente en raison de la formation d'ADP. Lorsque les magasins cellulaires d'ATP débordent, les processus enzymatiques ralentissent.
Gluconéogenèse. Lorsque les glucides dans le corps deviennent inférieurs à la normale, une quantité modérée de glucose peut être formée à partir d'acides aminés et de la partie glycérol des graisses au cours de la gluconéogenèse. Environ 60% des acides aminés contenus dans les protéines corporelles peuvent facilement se transformer en glucides. Les faibles niveaux de glucides dans les cellules et une diminution de la teneur en glucose dans le sang sont les principales incitations à augmenter l'intensité de la gluconéogenèse (régulée par les glucocorticoïdes).
Perturbation du métabolisme des glucides.
Des troubles du métabolisme des glucides surviennent lorsque:
· Clivage et absorption des glucides dans le tube digestif. Les principales causes sont des lésions intestinales graves, un déficit en enzymes amylolytiques, une altération de la phosphorylation du glucose dans les cellules de la paroi intestinale (déficit en hexokinase). Une diminution de l'absorption des glucides entraîne une hypoglycémie et une perte de poids, ainsi qu'une diarrhée osmotique.
· Synthèse, dépôt et décomposition du glycogène. Une diminution de la synthèse du glycogène survient dans les lésions graves des cellules du foie, lorsque leur fonction de formation de glycogène (hépatite) est perturbée et pendant l'hypoxie. La dégradation du glycogène est favorisée par le stress (activation du système nerveux sympathique), le travail musculaire intense, le jeûne, l'augmentation des hormones stimulant la glycogénolyse. Lorsque le glycogène diminue dans le corps, une hypoglycémie se développe, une accumulation de corps cétoniques, une intoxication, une perte de matière plastique par les cellules. Une synthèse accrue du glycogène entraîne son accumulation excessive dans le foie et d'autres organes et tissus, ainsi que leurs dommages. Ceci est typique de la glycogénose - fermentopathie (déficit héréditaire en enzymes catalysant la dégradation ou la synthèse du glycogène), héréditaire de manière autosomique récessive.
· L’échange de glucides dans les organes et les tissus. Au cours de l'hypoxie (il se produit une oxydation anaérobie des glucides, une accumulation d'acide lactique et pyruvique, une acidose), accompagnée d'hypovitaminose B1 (carence en cocarboxylase, qui est un groupe prothétique d’enzymes du métabolisme des glucides).
Perturbation de la régulation neurohumorale.
La violation du niveau de régulation hormonal entraîne le développement d'une hypoglycémie ou d'une hyperglycémie. L'insuline a un effet hypoglycémique. Hormones anticonvulsives (glucagon, adrénaline, glucocorticoïdes, somatotrophine, hormones thyroïdiennes) - effet hyperglycémique.
L'influence du système nerveux sur le métabolisme des glucides est médiée par les hormones: l'activation du système nerveux sympathique entraîne une augmentation de la synthèse de l'adrénaline, du parasympathique - insuline et du glucagon, de la voie hypothalamo-hypophysaire - glucocorticoïdes.
L'hypoglycémie est un syndrome qui se développe lorsque la glycémie chute en dessous de 3,8 mmol / l. La cause de ce syndrome peut être une diminution de l'apport de glucose dans le sang par le foie et / ou les intestins, une augmentation de son utilisation par les tissus et son élimination du sang, ainsi qu'une combinaison de ces mécanismes.
· Insuline - en cas de surdosage en insuline chez les patients atteints de diabète sucré, en présence d'insulinome (tumeur bénigne produisant de l'insuline).
· En l'absence d'hormones contrainsulaires - hypopituitarisme, hypocorticisme, hypothyroïdie, insuffisance aiguë des fonctions de la médullosurrénale.
· En cas d'échec de la dégradation du glycogène - glycogénose, avec insuffisance hépatique (hépatite chronique, cirrhose du foie).
· Alimentation - insuffisance alimentaire générale et en glucides, malabsorption intestinale et enzymopathique des glucides, hypoglycémie transitoire du nouveau-né.
· Lorsque la réabsorption du glucose dans le tube proximal est réduite, une glycosurie se produit lors d'un empoisonnement au monoïodoacétate et à la phoridzine.
· Formes auto-immunes - action insulinomimétique d’autoanticorps dirigés contre les récepteurs de l’insuline.
· Effort physique prolongé.
· Réaction hypoglycémique - diminution temporaire aiguë de la glycémie jusqu'à la limite inférieure de la normale. Elle survient à la suite d'une sécrétion excessive d'insuline 2-3 jours après le début du jeûne ou de quelques heures après le début du chargement de glucose. Elle provoque une légère sensation de faim, des tremblements musculaires, une tachycardie.
· Syndrome hypoglycémique - baisse persistante de la glycémie, accompagnée de troubles du corps. Les manifestations sont associées à une sécrétion excessive de catécholamines (faim, tremblements musculaires, transpiration, tachycardie) et à des troubles du système nerveux central (maux de tête, vertiges, confusion, léthargie, déficience visuelle).
· Coma hypoglycémique - se développe avec une forte diminution de la glycémie, une perte de conscience, une altération significative de l’activité corporelle. À partir du moment du développement jusqu'à la mort (en l'absence d'assistance adéquate), il s'écoule quelques minutes.
Causes: surdose d’insuline, consommation d’alcool, stress physique et mental excessif.
Pathogenèse. Il y a violation de l'apport énergétique des neurones et des cellules d'autres organes en raison du manque de glucose, les membranes et les enzymes sont endommagés, un déséquilibre ionique se produit, la création de potentiels de repos et d'action est perturbée. Avec une diminution de la glycémie, la libération d'hormones de régularisation en amont (adrénaline, glucagon, cortisol, somatotrophine) est stimulée, mais avec une hyperinsulinémie, la glycémie résultante est rapidement utilisée par les tissus et le niveau de glucose continue à baisser. Les symptômes de l'hypoglycémie apparaissent en raison d'une réponse à une diminution du glucose et de réactions compensatoires à l'hypoglycémie.
Le traitement vise à éliminer l'hypoglycémie (administration de glucose), à traiter la maladie sous-jacente, à bloquer les liens pathogéniques du coma hypoglycémique et à éliminer les symptômes (maux de tête, tachycardie).
L'hyperglycémie - Un syndrome caractérisé par une augmentation de la glycémie supérieure à la normale.
Causes: endocrinopathie, excès alimentaire, troubles neurologiques et psychogènes, pathologie du foie.
Les endocrinopathies conduisent à une hyperglycémie à la suite d'un déficit en insuline (ses effets) ou d'un excès d'hormones de contre-insuline (leurs effets).
L'excès de glucagon peut résulter d'une hyperplasie des cellules α des îlots pancréatiques, ce qui entraîne une stimulation de la gluconéogenèse et de la glycogénolyse.
Un excès de glucocorticoïdes survient lors d’une hypertrophie ou de tumeurs du cortex surrénalien, d’une hypersécrétion de corticotropine, qui entraîne l’activation de la gluconéogenèse et l’inhibition de l’activité de l’hexokinase.
Un excès de catécholamines (phéochromocytome) active la glyconéogenèse.
Un excès d'hormones thyroïdiennes se produit lorsque le goitre actif hormonal diffus ou nodal entraîne une augmentation de la glycogénolyse et de la gluconéogenèse, une inhibition de la glycogénèse et une activation de l'absorption du glucose dans l'intestin.
Un excès de somatotropine (adénome adénohypophyse) active la glycogénolyse et inhibe l'utilisation du glucose.
Par manque d’insuline, voir diabète.
Les troubles neurologiques et psychogènes comprennent l'excitation mentale, le stress, la causalgie, dans lesquels les systèmes sympathique et hypothalamo-hypophysaire sont activés - les hormones de ces systèmes entraînent une hyperglycémie.
Une surconsommation (consommation excessive à long terme de glucides dans les aliments) entraîne une absorption accrue du glucose, un excès de glucides dans l'intestin stimulant la glycogénolyse dans les hépatocytes.
Pathologie hépatique - en raison d'une insuffisance hépatique, les hépatocytes ne sont pas en mesure de synthétiser le glycogène à partir du glucose.
· Syndrome hyperglycémique - augmentation significative du taux de glucose (plus de 10,5 - 11,5 mmol / l), accompagnée de troubles de l’activité vitale. Elle se manifeste par une glucosurie, une polyurie, une polydipsie, une hypohydratation et une hypotension artérielle.
Glycogénose - Une forme typique de métabolisme glucidique d'origine héréditaire ou congénitale, caractérisée par une accumulation excessive de glycogène dans les cellules, entraînant une perturbation de l'activité vitale de l'organisme.
Ils se développent à la suite de mutations dans les gènes codant pour la synthèse des enzymes coupant ou la formation de glycogène. Cela entraîne l’absence ou la faible activité des enzymes de la glycogénolyse ou de la synthèse du glycogène. Les glycogénoses sont principalement héréditaires de manière autosomique récessive.
Physiopathologie du diabète sucré
Physiologie pathologique du diabète
Une carence en insuline dans le diabète sucré entraîne principalement une diminution de l'absorption de glucose par les cellules et une hyperglycémie. Une teneur particulièrement élevée en glucose dans le plasma sanguin est observée peu de temps après le repas (appelée hyperglycémie postprandiale).
Normalement, les glomérules sont imperméables au glucose, mais lorsque le taux plasmatique est supérieur à 9-10 mmol / l, ils commencent à s’excréter activement avec de l’urine (glucose). Ceci conduit à une augmentation de la pression osmotique de l'urine, ce qui ralentit la réabsorption d'eau et d'électrolytes par les reins. La quantité d’urine quotidienne augmente de 3 à 5 litres (7 à 8 litres dans les cas graves), c’est-à-dire une polyurie se développe et entraîne, par conséquent, une déshydratation (hypohydratation) de l'organisme (Fig. 27.1),
Fig. 27.1. Physiopathologie du déficit en insuline.
Fig. 27.1. Pathophysiologie
accompagné de grande soif. En l'absence d'insuline, il se produit une dégradation excessive des protéines et des graisses, qui sont utilisées par les cellules comme source d'énergie. D'une part, le corps perd de l'azote (sous forme d'urée) et des acides aminés, et d'autre part, il accumule des produits toxiques de lipolyse - les cétones1. Ces derniers jouent un rôle très important dans la physiopathologie du diabète sucré: l'élimination des acides forts, acides acétoacétique et p-hydroxybutyrique, conduit à la perte de cations tampons, à l'épuisement des réserves alcalines et à l'acidocétose. Particulièrement sensible aux variations de la pression osmotique du sang et aux paramètres de l'équilibre acido-basique du tissu cérébral. L'augmentation de l'acidocétose peut entraîner un coma d'acidocétine et, par la suite, des dommages irréversibles aux neurones et la mort du patient.
Le diabète sucré provoque un certain nombre de complications, dont certaines sont plus graves que le diabète lui-même, et peuvent entraîner une invalidité et la mort. La plupart des complications sont basées sur les vaisseaux sanguins en raison de l'athérosclérose et de la glycosylation de protéines (c'est-à-dire l'attachement du glucose aux molécules de protéines).
Les principales complications du diabète:
• l'athérosclérose, qui entraîne à son tour le développement de complications macrospastiques: infarctus du myocarde et accident vasculaire cérébral. L'athérosclérose devient la cause immédiate de décès pour 65% des diabétiques;
• néphropathie (atteinte rénale) avec progression de l'insuffisance rénale chronique (chez 9 à 18% des patients);
1 L'acétyl-CoA, qui se forme dans le foie lors de l'oxydation rapide des acides gras, est ensuite converti en acide acétoacétique, qui est transformé en acide β-hydroxybutyrique, puis décarboxylé en acétone. Les produits de lipolyse peuvent être détectés dans le sang et l'urine de patients (appelés corps cétoniques ou corps cétoniques).
Diabète sucré -o 485
• neuropathie (principalement les nerfs périphériques sont affectés);
• rétinopathie (lésion de la rétine conduisant à la cécité) et cataracte (transparence réduite de la lentille);
• réduire la résistance du corps à l'infection;
• troubles trophiques de la peau (avec formation d'ulcères non cicatrisants). Séparément, le syndrome du pied diabétique (infection, ulcère et / ou destruction des tissus profonds du pied) est isolé, ce qui est associé à des troubles neurologiques (neuropathie) et à une diminution du flux sanguin principal (angiopathie) dans les artères des membres inférieurs. Le syndrome du pied diabétique est la complication la plus courante du diabète.
Date d'ajout: 2016-03-15; Vues: 374;
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Par conséquent, en quittant la mitochondrie, il se sépare du cytoplasme en ses composés d'origine. L'acétyl-CoA cytoplasmique (Schéma 1) peut servir de substrat dans la synthèse d'une HIV ou du cholestérol.
Physiopathologie du diabète sucré
Mais, pour induire la formation d'acides gras élevés, il est nécessaire d'obtenir du malonyl-CoA par carboxylation d'acétyl-CoA. Comme indiqué ci-dessus, l'enzyme de cette réaction est inhibée par les hormones contra-insulaires et tout l'acétyl-CoA libéré par les mitochondries est dirigé vers la synthèse du cholestérol.
Hypertriacylglycelemia. L'augmentation de la concentration d'IVH dans le sang des patients diabétiques (voir ci-dessus) contribue à leur pénétration dans le cytoplasme des hépatocytes. Mais l’utilisation d’acides gras riches en énergie ne se développe pas, car ils ne peuvent pas vaincre la membrane mitochondriale (en raison d'un déficit en insuline, le travail du vecteur, le système carnitine, est altéré). Et s’accumulant dans le cytoplasme des cellules, les acides gras sont utilisés dans la lipogenèse (dégénérescence grasse du foie), sont inclus dans les VLDL et sont libérés dans le sang.
Dyslipoprotéinémie. Tous les changements susmentionnés dans le métabolisme des lipides (synthèse accrue du cholestérol, glycosylation de la PL) contribuent à l'accumulation de VLDL et de LDL avec une diminution simultanée des valeurs de HDL.
Violation de l'homéostasie du peroxyde. Comme on le sait, l’hypoxie, caractéristique du diabète, est l’un des inducteurs du PLANCHER. De plus, la suppression de NADP +, qui est si nécessaire en tant que composant de la protection anti-radicalaire, est réduite en raison de la suppression de la PFP.
Hyperazotémie. Traditionnellement, ce terme désigne la somme des valeurs des composés azotés de faible poids moléculaire (urée, acides aminés, acide urique, créatine, créatinine, etc.). L'hyperminoacidémie associée au diabète est causée par: 1) une perméabilité altérée de la membrane aux acides aminés; 2) ralentir l’utilisation des acides aminés dans la biosynthèse des protéines, car Le taux de PPP, source de ribose-5-phosphate, composant essentiel des mononucléotides participant à la synthèse de la matrice à ARN lors de la synthèse des protéines, est réduit (Schéma 1). Les deux dommages (1,2) sont dus à un déficit en insuline. Et beaucoup d’hormones contrainsulaires ont un effet catabolique excessif (Tableau 2), c’est-à-dire activer la protéolyse, qui fournit également une hyperaminoacidémie.
En outre, la violation de l'utilisation du glucose avec de l'énergie pour le diabète en raison de l'action des mêmes hormones de contre-insuline entraîne une augmentation de la gluconéogenèse (Schéma 2), principalement à partir d'acides aminés et accélère la dégradation des acides aminés cétogènes avec la formation de corps cétoniques - pas de mauvaises sources d'énergie. L'un des produits finaux des deux transformations sera l'ammoniac, neutralisé par la synthèse de l'urée. En conséquence, un taux élevé de cette substance (hypercarbamidémie) est enregistré dans le diabète.
Diminution des forces de protection. En raison du manque d'insuline, le taux de synthèse des protéines est ralenti (voir ci-dessus), y compris les immunoglobulines. De plus, certains d'entre eux après la glycosylation (voir ci-dessus) perdent leurs propriétés, d'où le développement chez les patients atteints de maladies pustuleuses, de furonculose, etc.
Augmentation de la pression artérielle osmotique due à l'accumulation de divers composés de faible poids moléculaire (glucose, acides aminés, acides cétoniques, lactate, PVC, etc.).
Déshydratation (déshydratation) des tissus due à une augmentation de la pression osmotique du sang.
L'acidose, due à l'accumulation de produits acides (acétoacétate, β-hydroxybutyrate, lactate, pyruvate, etc.).
Différent - urias. Glycosurie, cétonurie, aminoacidurie, lactate acidurie, etc. - en raison du dépassement des valeurs de seuil rénal.
Augmentation de la densité spécifique de l'urine, due au développement de différentes - urines.
Polyurie. a) Car l’élimination de diverses substances nécessite une quantité d’eau supplémentaire;
b) due à la polydipsie.
Polydipsie. Soif accrue en raison d’une augmentation de la pression osmotique dans le plasma sanguin et d’une augmentation de la perte d’eau dans l’urine.
Polyphagie. L'un des premiers et principaux symptômes du diabète. En raison d'un déficit en insuline, la perméabilité de la membrane au glucose, aux acides aminés et à l'HIV est endommagée. le sang est "plein" et les cellules ont "faim".
Des changements similaires dans le métabolisme menacent le développement de diverses complications (aiguës et chroniques).
Les complications aiguës les plus graves sont:
Hyperosmolar Bezketonnaya Coma
L'acidocétose diabétique est principalement liée à l'hyperglycémie (plus de 10 mmol / l), d'où la glucosurie, l'hyperosmolarité plasmatique, l'hypercétonémie, ce dernier symptôme provoque une acidose métabolique (diminution du bicarbonate de plasma). Par conséquent, dans les reins - le retard de H +, qui aggrave l'acidose, stimule le centre respiratoire, la respiration s'approfondit et diminue - Kussmaul respire, le CO2 est éliminé, ce qui réduit la gravité de l'acidose, mais le déficit en bicarbonates augmente. Le signe classique de ceci est l'odeur d'acétone de la bouche. L'acidocétose est provoquée par des aliments riches en graisses et inhibés en présence de glucides.
La base de l'acidose lactique diabétique est le développement d'une hyperlactacidémie élevée (voir ci-dessus), qui est facilitée par l'hypoxie tissulaire et une altération du statut acido-basique.
Le coma hyperosmolaire bezketonnaya est plus fréquent chez les patients d'âge moyen et avancé. Il se caractérise par une hyperglycémie élevée (supérieure à 55 mmol / l), naturellement, c’est là qu’une forte augmentation de l’osmolarité du plasma sanguin, l’apparition de glucose dans les urines, qui provoque une diurèse osmotique (perte d’eau et d’électrolytes). Contrairement à la première complication, ces patients ne présentent pas d'hypercétonémie ni de cétonurie.
Un coma hypoglycémique se développe pendant une surdose chronique
Physiologie pathologique du diabète. Acidocétose
Le diabète sucré est caractérisé par un trouble métabolique profond des glucides, se traduisant par une hyperglycémie et une glucosurie, ainsi que par une dégradation accrue des réserves lipidiques et protéiques de l'organisme. Comme indiqué ci-dessus, les résultats d'une étude du coefficient respiratoire et du ratio glucose / azote dans l'urine ont longtemps été considérés comme une preuve que l'apparition du diabète est due à l'incapacité du corps à utiliser des glucides en l'absence d'insuline.
Cependant, cette hypothèse simple ne peut expliquer l'origine des troubles observés, car il est apparu que, bien que la capacité d'utilisation du glucose dans le diabète soit effectivement altérée, l'oxydation du glucose et sa conversion en glycogène peuvent être réalisées sans la participation de l'insuline. On sait donc que l’oxydation du glucose dans le cerveau, les reins, le foie, le myocarde et, apparemment, dans certains autres tissus peut survenir avec très peu ou pas d’insuline, bien que ces tissus utilisent des glucides. En outre, chez les animaux dépancréés effectuant un travail physique, la consommation de glucides augmente.
Étant donné que l'intensité de l'utilisation de glucose par les tissus est proportionnelle à son contenu dans les liquides des tissus corporels, l'hyperglycémie observée lors du diabète devrait stimuler l'utilisation de glucose, qui peut atteindre des niveaux normaux dans les formes les moins graves de la maladie. Ainsi, un degré modéré d'hyperglycémie, qui est la manifestation la plus caractéristique du diabète chez l'homme, peut être considéré comme un mécanisme compensatoire, neutralisant au moins partiellement les troubles causés par un déficit en insuline.
Cependant, si l'hyperglycémie dépasse la capacité des reins à réabsorber le glucose et sa perte de plus en plus rapide dans l'urine, un niveau de glucose dans le sang plus élevé est nécessaire pour maintenir la compensation. Cette concentration plus élevée de glucose dans le sang ne peut être atteinte que grâce à une formation plus intensive de glucose dans le foie. Ce dernier, associé à une utilisation réduite du glucose par les tissus, caractérise un état plus grave de déficit en insuline.
Bien que l'accent soit généralement mis sur les troubles métaboliques dus à un déficit en insuline, il ne fait aucun doute que, chez certains patients diabétiques, des lésions morphologiques peuvent être détectées avant même l'apparition des manifestations caractéristiques de l'hyperglycémie. De plus, comme mentionné ci-dessus, les troubles biochimiques observés chez les enfants et les animaux carnivores ne se rencontrent pas chez les animaux de certaines autres espèces.
Par conséquent, il est probable qu'un facteur important intervient dans le mécanisme d'action de l'insuline, qui se manifeste par une hyperglycémie sévère uniquement chez les diabétiques avancés.
Acidocétose
L'acidocétose est absente dans les cas de diabète bénin et de glucosurie mineure. La quantité d'acide acétoacétique formée lors de la dégradation excessive des acides gras, nécessaire pour compenser la perte de glucose, ne dépasse pas celle pouvant être utilisée par l'organisme dans le processus d'échange. Cependant, si les pertes de glucose sont très importantes (100 à 200 g par jour), la quantité d’acides gras utilisée devient si importante que la formation de corps cétoniques commence à dépasser la capacité de l’organisme à les utiliser.
Les cétones s'accumulent dans le sang et sont excrétés dans l'urine. L'excrétion des acides acétoacétique et b-hydroxybutyrique est réalisée sous la forme de leurs composés avec des cations; une perte de sodium et de potassium se produit, aggravant le manque de substances osmotiquement actives associées à la perte de glucose, ainsi que la tendance déjà existante à remplacer l'acidose. Chez les animaux comme les porcs et les oiseaux, dont le corps est capable d’utiliser efficacement même de grandes quantités d’acide acétoacétique, la pancreathectomie ne provoque pas d’acidocétose. Dans ce cas, la dégradation des acides gras n’atteint pas un degré excessif et le diabète ne constitue pas une maladie aussi grave que chez l’homme et le chien.
Ainsi, l’acidocétose, symptôme caractéristique du diabète grave, est une conséquence de la formation excessive de glucose et de la perte de son organisme. La glycosurie, due à l’introduction de la floridzine, bien qu’elle provoque une hypoglycémie, conduit à l’acidocétose, ainsi que pendant le jeûne, dans lequel la satisfaction des besoins du corps est assurée par la dégradation des réserves lipidiques et protéiques, sources de glucose.
Dans toutes ces conditions, l’amélioration provoquée par l’administration de glucose est due au fait qu’elle prévient l’excès de glucose dans le foie.
Table des matières du sujet "Maladies du thymus et du pancréas":
- Anatomie du thymus.
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Le rôle pathogénique principal dans le développement de l'obésité ordinaire est joué par le dysfonctionnement du cortex cérébral et de l'hypothalamus, et en premier lieu par la formation de nerfs dans l'hypothalamus postérieur...
Problèmes de patients avec pyélonéphrite aiguë
1.3 Pathogenèse
1) Violation de l'urodynamique - la présence d'anomalies du tractus urinaire conduisant à une rétention urinaire; 2) Bactériurie, se développant comme dans une maladie aiguë...
Dystrophies Musculaires Progressives
3. Pathogenèse
Il existe plusieurs hypothèses sur la pathogenèse de la dystrophie musculaire progressive. À ce jour, il est bien établi que la perméabilité accrue des membranes des cellules musculaires constitue un lien pathogénique important [SK Yevtushenko, IA Sadekov. 1994]...
Infections respiratoires à protozoaires (pneumonie à pneumonie)
4 pathogenèse
La pathogénie de la pneumocystose est déterminée par les propriétés biologiques de l'agent pathogène et par l'état du système immunitaire de l'hôte. Des formes propagatives de pneumocystes, qui n'ont pas encore été décrites, contournent les voies respiratoires supérieures...
Développement de mesures thérapeutiques et prophylactiques contre la toxocarose chez le chien
5. Pathogenèse
En passant de l'intestin dans le système circulatoire, au moment de la perforation des capillaires pulmonaires et en laissant la lumière des voies respiratoires, les larves de toxocart brisent deux fois l'intégrité des tissus...
Cancer de la mâchoire inférieure
Pathogenèse
Se développe habituellement en raison de la propagation de la tumeur de la membrane muqueuse de la cavité buccale à l'os. La plupart du temps, la tumeur forme des os avec une éducation plus poussée à la surface de l'ulcère, dans la région où les dents sont desserrées...
Pathogenèse
Une régénération altérée de l'épithélium muqueux conduit à sa métaplasie, la leucoplasie, puis à une dysplasie grave et à un cancer. Une tumeur en croissance rétrécit la lumière de l'œsophage. Avec sa pourriture et ses ulcérations, la perméabilité de l'œsophage est restaurée...
3. Pathogenèse
La polyarthrite rhumatoïde est à la base d'un processus inflammatoire chronique de la membrane synoviale des articulations, due au développement d'une réponse immunitaire locale avec formation d'immunoglobulines agrégées (principalement de la classe des IgG)...
Syndrome de détresse respiratoire chez le nouveau-né
3.4 Pathogenèse
Le surfactant est synthétisé par les alvéolocytes et consiste en lipides, principalement des phospholipides, qui tapissent normalement les alvéoles.
Le rôle du surfactant est d'empêcher le collapsus pulmonaire lors de l'expiration, l'action bactéricide sur les microorganismes...
Le rôle des études histologiques dans la cirrhose du foie
1.2.3 Pathogenèse
Le point clé dans la genèse de la cirrhose est la dystrophie (hydropique, à ballonnet, grasse) et la nécrose des hépatocytes, résultant de l'influence de divers facteurs. La mort des hépatocytes conduit à leur régénération améliorée (mitose...
Le rôle du traitement non pharmacologique de l'asthme bronchique
1.1.3 Pathogenèse
La pathogenèse de toute forme d'asthme bronchique consiste en la formation d'une hyperréactivité bronchique, qui se manifeste par un spasme des muscles bronchiques...