Les sulfonylurées pour le traitement du diabète

L'hypoglycémie

La sulfonylurée est un médicament oral hypoglycémiant dérivé du sulfamide et est utilisé pour traiter le diabète de type 2. L'action des médicaments à base de sulfonylurée repose sur la stimulation des cellules des îlots (cellules bêta) du pancréas, ce qui conduit à la libération d'insuline.

sulfonylurées comprennent chlorpropamide, tolazamide (syn. Tolinaze), glibenclamide (syn. Amaryl, antibet, apogliburid, betanaz, genglib, gilemal, glemaz, glibamid, glibenclamide Teva, glyburide, glidanil, glimistada, glizitol, glyukobene, Daon, DIANTA, maniglid, maninil, euglikon), le tolbutamide, le glimépiride (syn. glimépiride-Teva, meglimid), le gliclazide (syn. glidiab, diabeton CF diabinaks, diabrezid, predian, reklid), le glipizide (syn. antidiab, glibenez, glibenez retard minidab movogleklen).

Le mécanisme d'action des dérivés de sulfonylurée.

1. Stimuler les cellules bêta du pancréas (qui maintiennent les taux d’insuline dans le sang, assurent la formation et la libération rapides d’insuline) et augmentent leur sensibilité au glucose.

2. Renforcer l'action de l'insuline, inhiber l'activité de l'insuline (l'enzyme qui décompose l'insuline), affaiblir la liaison de l'insuline aux protéines, réduire la liaison de l'insuline par des anticorps.

3. Augmenter la sensibilité des récepteurs des muscles et des tissus adipeux à l'insuline, augmenter la quantité de récepteurs d'insuline sur les membranes des tissus.

4. Améliorer l'utilisation du glucose dans les muscles et le foie en potentialisant l'insuline endogène.

5. Ils inhibent la libération de glucose par le foie, la gluconéogenèse (la formation de glucose dans l'organisme à partir de protéines, de graisses et d'autres substances non glucidiques), de cétose (taux élevés de corps cétoniques) dans le foie.

6. Dans les tissus adipeux: inhibe la lipolyse (division des graisses), l'activité de la production de triglycérides lipases (une enzyme qui décompose les triglycérides en glycérol et en acides gras libres), améliore l'absorption et l'oxydation du glucose.

7. Inhiber l'activité des cellules alpha des îlots de Langerhans (les cellules alpha sécrètent du glucagon, un antagoniste de l'insuline).

8. Supprimez la sécrétion de somatostatine (la somatostatine inhibe la sécrétion d'insuline).

9. Augmenter les concentrations plasmatiques de zinc, fer, magnésium.

Les médicaments qui augmentent ou inhibent l’effet hypoglycémique des sulfonylurées.

Renforce l'action d'abaissement du sucre.

Allopurinol, hormones anabolisantes, anticoagulants (coumarines), médicaments à base de sulfanilamide, salicylates, tétracyclines, bêta-bloquants, bloqueurs de MAO, bezafibrate, cimétidine, cyclophosphamide, chloramphénicol, fenfluramine, phénylbutazone, éthionam,

Inhiber l'effet hypoglycémique.

Acide nicotinique et ses dérivés, salurétiques (thiazidiques), laxatifs,
indométacine, hormones thyroïdiennes, glucocorticoïdes, sympathomimétiques,
barbituriques, œstrogènes, chlorpromazine, diazoxide, acétazolamide, rifampicine,
isoniazide, contraceptifs hormonaux, sels de lithium, inhibiteurs calciques.

Indications pour l'administration de sulfonylurées.

Diabète de type 2 avec les conditions suivantes:

- Poids normal ou accru du patient;
- L'incapacité d'obtenir une compensation pour la maladie avec un seul régime;
- Durée de la maladie jusqu'à 15 ans.

Mécanisme d'action sulfonylurée

Les dérivés sulfonylurées (PSM) ont l'effet hypoglycémique le plus prononcé parmi tous les agents hypoglycémiques oraux.

Il existe aujourd'hui plus de 20 dérivés de sulfonylurée différents dans le monde.

Les dérivés de sulfonylurée de la première génération (carbutamide, tolbutamide, chlorpropamide, tolazamide) et de la deuxième génération (glykyvidone, gliclazide, glybenclamide, glipizide, glimépiride) sont isolés.

Les dérivés de sulfonylurées de première génération ne sont pratiquement pas utilisés à l’heure actuelle, les dérivés de sulfonylurée de deuxième génération ont des effets hypoglycémiques supérieurs et, en même temps, moins de risques d’effets secondaires.

Le mécanisme d'action des dérivés de sulfonylurée est associé à leur effet sur les cellules β pancréatiques. Lorsque les récepteurs de sulfonylurée des cellules β sont activés, les canaux K + dépendants de l'ATP sont fermés et les membranes des cellules β sont dépolarisées. En raison de la dépolarisation des membranes cellulaires, l'ouverture des canaux Ca + - se produit et les ions calcium commencent à pénétrer dans les cellules β. Le résultat est la libération d'insuline à partir de granules intracellulaires et la libération d'insuline dans le sang.

En conséquence, les dérivés de sulfonylurée augmentent la sensibilité des cellules β au glucose sanguin, de sorte que leur utilisation n'est justifiée que chez les patients présentant des cellules β fonctionnelles. Avec un mode de consommation bien choisi, l'essentiel de la libération d'insuline stimulée se produit après un repas, lorsque la glycémie augmente naturellement. Le glibenclamide a la plus grande affinité pour les canaux K + des cellules β dépendant de l'ATP et par conséquent, il a l'effet de réduction du sucre le plus prononcé parmi tous les dérivés de sulfonylurée.

Les effets extrapancréatiques des dérivés de sulfonylurée n'ont pas beaucoup de signification clinique car ils ne jouent pas un rôle significatif dans les effets thérapeutiques des médicaments de ce groupe. Toutefois, il convient de noter que certains dérivés de sulfonylurée (notamment le glimépiride) augmentent légèrement le nombre de récepteurs à l'insuline et de transporteurs de glucose dans les muscles et les tissus adipeux, réduisant ainsi la résistance à l'insuline. Il a été prouvé que les dérivés de sulfonylurée stimulent la libération de somatostatine et inhibent donc dans une certaine mesure la sécrétion de glucagon.

Les dérivés de sulfonylurée sont bien absorbés dans le tractus gastro-intestinal. Cependant, la co-ingestion d'aliments ou une hyperglycémie sévère chez un patient peut diminuer le taux d'absorption. Cela est dû au fait que, pendant l'hyperglycémie, la fonction motrice du tractus gastro-intestinal est inhibée, ce qui perturbe l'absorption de nombreux médicaments. Afin d'éviter tout mélange avec les aliments, il est généralement recommandé de prendre les médicaments 30 minutes avant les repas.

Le glibenclamide a l'indice de biodisponibilité le plus bas parmi tous les dérivés de sulfonylurée. C'est pourquoi sa forme dite micronisée, qui a amélioré les paramètres pharmacocinétiques, a été mise au point relativement récemment.

Dans le sang, la plupart des dérivés de sulfonylurée sont liés aux protéines plasmatiques (90 à 99%). L'effet de ce groupe de médicaments commence habituellement 2 à 3 heures après l'administration (forme micronisée de glibenclamide - 1 heure).

Malgré la courte demi-vie, la durée d'action des dérivés de sulfonylurée est considérablement plus longue. La plupart des médicaments sont donc pris 1 à 2 fois par jour. Cela est dû, d'une part, à la tendance à la répartition et à l'accumulation des dérivés de sulfonylurée dans le corps et, d'autre part, à la formation de métabolites actifs. Glipizid est dérivé un peu plus rapidement que les autres dérivés de sulfonylurée, il doit donc être pris 3 à 4 fois par jour. C'est pourquoi sa nouvelle forme a été développée - libération prolongée. Il possède une membrane osmotique qui pénètre dans le liquide à l'intérieur du comprimé avec la libération progressive de la substance active. Cette forme de glipiside est appelée système thérapeutique gastro-intestinal (GITS). Elle ne doit être prise qu'une fois par jour.

Tous les dérivés de sulfonylurée sont métabolisés dans le foie, parfois avec la formation de métabolites actifs (glibenclamide, glimépiride). L'excrétion des médicaments de ce groupe se fait habituellement par les reins avec de l'urine. Cependant, la glycidone est excrétée à 95% dans la bile par les intestins. Par conséquent, si un patient présente une insuffisance rénale de tous les dérivés de sulfonylurée, ce médicament est préférable.

Tab. Certains paramètres pharmacocinétiques de médicaments augmentant la sécrétion d'insuline

Malgré la présence d'hyperinsulinémie chez la majorité des patients atteints de diabète sucré de type 2, surmonter la résistance à l'insuline existante de leur propre insuline ne suffit pas et il est nécessaire d'augmenter la concentration sanguine de l'hormone dans le sang. Une bonne compensation du diabète par les dérivés de sulfonylurée prévient et ralentit la progression des complications tardives de la maladie.

Les dérivés de sulfonylurée ont l’effet hypoglycémiant le plus prononcé parmi tous les hypoglycémiants oraux: la monothérapie avec des médicaments de ce groupe réduit le taux d’hémoglobine glyquée (fraction A). ₁ _c ) (HbA ₁ _c ) de 1,5-2%. L'efficacité thérapeutique relative des dérivés de sulfonylurée de la deuxième génération est au moins 100 fois supérieure à celle des préparations de ce groupe de la première génération. Ces dernières sont donc rarement utilisées à présent. Il est recommandé de commencer le traitement avec des dérivés de sulfonylurée avec des médicaments plus faibles (par exemple, le gliclazide ou le glimépiride) et, s’ils sont inefficaces, de passer à des médicaments plus puissants (glibenclamide).

Les dérivés de sulfonylurée de deuxième génération sont prescrits en commençant par les doses minimales et, si nécessaire, la dose est progressivement augmentée (avec un intervalle de 1-2 semaines). Les patients âgés doivent utiliser des médicaments ayant la plus courte durée d'action compte tenu du risque élevé d'hypoglycémies dans cette catégorie de patients.

Les dérivés de sulfonylurée peuvent être utilisés à la fois en monothérapie et en association avec d'autres agents hypoglycémiants oraux ou l'insuline. Il convient de rappeler que la désignation simultanée de deux dérivés de la sulfonylurée est inacceptable. La monothérapie avec des médicaments de ce groupe est indiquée pour compenser la maladie des patients atteints de diabète sucré de type 2 avec un poids corporel normal et un taux réduit de C-peptide. Au fil du temps, la compensation de l'hyperglycémie par rapport aux dérivés de sulfonylurée chez ces patients peut s'aggraver en raison du développement d'un déficit insulinique absolu (diminution progressive du poids corporel, acétonurie, acidocétose, diminution significative du peptide C plasmatique). Une explication possible est que le patient souffre de diabète LADA. En cas de véritable déficit en insuline, l'objectif de tel ou tel schéma thérapeutique d'insuline est indiqué. L’utilisation combinée de dérivés de sulfonylurée et d’insuline chez les patients atteints de diabète de type 2 n’a pas démontré un avantage dans le contrôle de la maladie par rapport à la monothérapie par insuline.

En association, les dérivés de sulfonylurée et la metformine sont le plus souvent prescrits conjointement - en règle générale, les patients en surpoids chez lesquels la monothérapie par la metformine n’a pas été efficace. À la réalisation de la compensation résistante de la maladie il faut essayer de réduire la dose des dérivés de la sulfonylurée et revenir à la monothérapie avec la metformine. Il est nécessaire d'éviter de prescrire des doses trop élevées de dérivés de sulfonylurée, car d'une part, le risque de développement d'hypoglycémies augmente et, d'autre part, une stimulation constante des cellules β conduit à leur épuisement. L'hyperinsulinémie persistante induite par le médicament ne fait qu'améliorer la résistance à l'insuline périphérique - en d'autres termes, il se forme une résistance aux dérivés de sulfonylurée. Ensuite, vous devez transférer le patient à l'insulinothérapie. Parfois, il s'agit d'une mesure temporaire. Après quelques mois, lorsque la sensibilité des cellules β du pancréas aux dérivés de sulfonylurée est rétablie, vous pouvez essayer de remplacer progressivement l'insuline par ceux-ci. En cas d’inefficacité de l’association de médicaments de ce groupe à la metformine, ou s’il existe des contre-indications à la nomination à la metformine, vous pouvez utiliser une association de dérivés de sulfonylurée et de thiazolidinedione.

Le chlorpropamide peut être efficace chez un certain nombre de patients atteints de diabète insipide partiel, en particulier lorsqu'ils sont associés à un diabète sucré. En règle générale, il est recommandé d’utiliser le chlorpropamide à des doses de 250-500 mg 1 p / jour.

Les dérivés de sulfonylurée sont généralement bien tolérés par les patients.

Les effets indésirables les plus fréquents des médicaments du groupe décrit (en particulier des médicaments à action prolongée tels que le chlorpropamide et le glibenclamide) sont l’hypoglycémie. Le risque de développer une hypoglycémie sévère n’est pas supérieur à 1 à 3% pour les dérivés de sulfonylurée de deuxième génération. Il est significativement plus élevé chez les personnes âgées, ce qui s'explique par la plus grande fréquence à cet âge de facteurs déclenchant l'hypoglycémie. Ces facteurs incluent l’insuffisance rénale (entraîne l’accumulation de dérivés de sulfonylurée), l’insuffisance hépatique (dégradation métabolique des dérivés de sulfonylurée, réduction de la gluconéogenèse), la prise de certains médicaments, de petites quantités de nourriture, la consommation d’alcool et la consommation occasionnelle d’un grand nombre de comprimés. En outre, il convient de garder à l’esprit que, avec l’âge, chez certains patients, le poids corporel diminue et le maintien de l’utilisation des dérivés de sulfonylurée à la même posologie peut entraîner une hypoglycémie. Le traitement de l'hypoglycémie provoquée par les médicaments du groupe décrit est effectué par administration intraveineuse de solution de glucose; Compte tenu de la longue période d'action des dérivés de sulfonylurée, des administrations répétées peuvent être nécessaires dans les 24 à 48 heures.

Cependant, plus souvent en présence de dérivés de sulfonylurée, il se produit une augmentation du poids corporel due à la sécrétion d'insuline endogène. La prise de poids peut être évitée en suivant un régime hypocalorique.

Les dérivés sulfonylurées bloquent les canaux K + dépendants de l'ATP dans le myocarde et les vaisseaux coronaires, perturbant ainsi la dilatation des vaisseaux, aggravant la fonction ventriculaire gauche et entraînant la formation d'une vaste zone de nécrose. Par conséquent, lorsqu'un patient développe une complication cardiovasculaire, il est nécessaire de remplacer le traitement par la sufonylurée par un traitement à l'insuline.

Les effets secondaires du tractus gastro-intestinal comprennent les nausées, les vomissements, la diarrhée, l'anorexie et même l'ictère cholestatique, mais leur fréquence est relativement basse.

Le développement de réactions allergiques aux dérivés de sulfonylurée est également très rare: des éruptions cutanées apparaissent chez moins de 1% des patients.

Il est extrêmement rare que les préadministrés de ce groupe provoquent une leuco- et une thrombocytopénie, une agranulocytose, une anémie aplastique et hémolytique.

Le chlorpropamide a deux effets secondaires spécifiques. Premièrement, en inhibant le métabolisme de l'acétaldéhyde sur le fond du chlorpropamide, une réaction semblable à celle du sulphirame peut se produire après la prise d'alcool par le patient - une sensation désagréable sous la forme de sang qui affleure au visage. Deuxièmement, le chlorpropamide, qui potentialise l'action de l'hormone antidiurétique (ADH), peut provoquer une hyponatrémie et une rétention hydrique importante dans l'organisme - en d'autres termes, provoquer le développement du syndrome de sécrétion insuffisante d'ADH.

Contre-indications à la prescription de médicaments qui augmentent la sécrétion d'insuline comprennent:

Diabète de type 1.
La grossesse
Lactation
Insuffisance rénale sévère.
Insuffisance hépatique.

Actuellement, la plupart des dérivés de sulfonylurée appartiennent à la classe C et peuvent être utilisés pendant la grossesse. leur utilisation chez les femmes enceintes n'est pas recommandée, mais une insulinothérapie est prescrite.

Les personnes âgées en raison d'un risque accru d'hypoglycémie ne sont pas recommandées pour la prescription de dérivés de sulfonylurée à longue durée d'action; au lieu de cela, il est préférable d'utiliser des médicaments à action brève (gliclazide, glycvidone).

La plupart des médicaments ayant des effets hypoglycémiques, lorsqu'ils sont pris avec des dérivés de sulfonylurée, peuvent provoquer le développement d'états hypoglycémiques.

Médicaments à effet hypoglycémique (renforçant l'effet de l'insuline):

Certains médicaments délogent les dérivés de sulfonylurée de leurs associations avec les protéines plasmatiques, augmentant ainsi la concentration dans le sang des produits médicamenteux libres et augmentant ainsi son effet sur les cellules β. Ces médicaments comprennent d'autres dérivés de sulfonylurée (par exemple, les diurétiques thiazidiques), le clofibrate, les dérivés d'acide salicylique, la warfarine.

Si la dose de dérivés de sulfonylurée est choisie dans le contexte d'un médicament à action hyperglycémique, l'annulation brutale de ce dernier peut provoquer le développement d'une hypoglycémie.

Médicaments à action hyperglycémique (atténuent l’effet de l’insuline):

Vue d'ensemble des préparations de sulfonylurée

Avec une production insuffisante d’insuline, il a fallu augmenter sa concentration. Les dérivés de sulfonylurée sont des médicaments qui augmentent la sécrétion d'hormones et sont des médicaments hypoglycémiques synthétiques.

Ils se caractérisent par un effet plus prononcé que les autres moyens de tablette ayant un effet similaire.

En bref sur le groupe des drogues

Dérivés de sulfonylurée (PSM) - groupe de médicaments destinés au traitement du diabète. En plus des hypoglycémiants ont un effet hypocholestérolémiant.

Classification des médicaments depuis l'introduction:

La première génération est représentée par le chlorpropamide, le tolbutamide. Aujourd'hui, ils ne sont pratiquement pas utilisés. Caractérisé par une action plus courte, pour obtenir l'effet désigné dans un volume plus important.
La deuxième génération - Glibenclamide, Glipizid, Gliclazide, Glimepirid. Ont des manifestations moins prononcées des effets secondaires, sont nommés en petites quantités.

Avec l'aide d'un groupe de médicaments, il est possible d'obtenir une bonne compensation pour le diabète. Cela vous permet de prévenir et de ralentir le développement de complications.

Réception PSM fournit:

diminution de la production de glucose dans le foie;
stimulation des cellules β pancréatiques pour améliorer la sensibilité au glucose;
sensibilité accrue des tissus à l'hormone;
inhibition de la sécrétion de somatostatine, qui inhibe l'insuline.

Liste des médicaments PSM: Glibamid, Maninil, Glibenclamide, Teva, Amaryl, Glizitol, Glemaz, Glizitol, Tolinase, Glibetik, Gliklada, Mégimid, Glidiab, Diabéton, Diazid, Diazid, Reclid, Osiclide. Glibenez, Minidab, Movogleken.

Mécanisme d'action

Le composant principal affecte les récepteurs spécifiques des canaux et les bloque activement. Il y a une dépolarisation des membranes des cellules β et, par conséquent, l'ouverture des canaux calciques. Après cela, les ions Ca pénètrent dans les cellules bêta.

Le résultat est la libération de l'hormone à partir des granules intracellulaires et sa libération dans le sang. L'effet du PSM ne dépend pas de la concentration de glucose. Pour cette raison, un état hypoglycémique survient souvent.

Les médicaments sont absorbés dans le tube digestif, leur action commence 2 heures après l'ingestion. Métabolisé dans le foie, excrété par les reins sauf Glykvidon.

La demi-vie et la durée d'action de chaque groupe de médicaments sont différentes. La liaison aux protéines plasmatiques est comprise entre 94 et 99%. La voie d'élimination en fonction du médicament est rénale, rénale-hépatique, hépatique. L'absorption de la substance active est réduite lors du partage d'aliments.

Indications de rendez-vous

Les dérivés de sulfonylurée sont prescrits pour le diabète de type 2 dans les cas suivants:

avec une production d'insuline insuffisante;
tout en réduisant la sensibilité aux hormones tissulaires;
avec l'inefficacité de la thérapie par le régime.

Contre-indications et effets secondaires

Les contre-indications des dérivés de sulfonylurée comprennent:

Diabète de type 1;
dysfonctionnement du foie;
la grossesse
l'allaitement maternel;
dysfonctionnement rénal;
acidocétose;
interventions opérationnelles;
hypersensibilité aux sulfamides et aux composants auxiliaires;
l'intolérance au PSM;
l'anémie;
processus infectieux aigus;
âge jusqu'à 18 ans.

Aucun médicament n'est prescrit pour le sucre à jeun élevé - plus de 14 mmol / l. Aussi, ne pas appliquer lorsque le besoin quotidien en insuline est supérieur à 40 U. Non recommandé pour les patients atteints de diabète sucré grave en présence d'un déficit en cellules β.

Glykvidon peut être nommé pour les personnes atteintes de légères violations des reins. Son retrait est effectué (environ 95%) par les intestins. L'utilisation de PSM peut former une résistance. Pour réduire ces phénomènes, ils peuvent être associés à l’insuline et aux biguanides.

Le groupe de médicaments est généralement bien toléré. Parmi les effets négatifs fréquents de l'hypoglycémie, une hypoglycémie grave n'est observée que dans 5% des cas. Pendant le traitement, on observe également une prise de poids. Cela est dû à la sécrétion d'insuline endogène.

Les effets secondaires suivants sont moins fréquents:

troubles dyspeptiques;
goût métallique dans la bouche;
hyponatrémie;
anémie hémolytique;
insuffisance rénale;
réactions allergiques;
perturbation du foie;
leucopénie et thrombocytopénie;
jaunisse cholestatique.

Posologie et administration

Dosage de PSM prescrit par un médecin. Il est déterminé sur la base de l'analyse des données de l'état du métabolisme.

Il est conseillé de commencer le traitement par PSM avec des médicaments plus faibles, en l'absence d'effet, passer à des médicaments plus puissants. Le glibenclamide a un effet hypoglycémiant plus prononcé que les autres agents hypoglycémiants oraux.

La réception du médicament désigné de ce groupe commence par les doses minimales. Dans les deux semaines, il augmente progressivement. Le PSM peut être administré avec de l'insuline et d'autres agents hypoglycémiques préformés.

Le dosage dans de tels cas est réduit, plus correct est choisi. Une indemnisation régulière est rétablie, ce qui revient au schéma de traitement habituel. Lorsque le besoin en insuline est inférieur à 10 unités / jour, le médecin effectue la transition du patient vers les préparations à base de sulfonylurée.

Traitement du diabète de type 2

La posologie d'un médicament particulier est indiquée dans le mode d'emploi. La génération et les caractéristiques du médicament lui-même (principe actif) sont prises en compte. Dose quotidienne de chlorpropamide (1re génération) - 0,75 g, tolbutamide - 2 g (2e génération), Glikvidona (2e génération) - jusqu'à 0,12 g, glibenclamide (2e génération) - 0,02 g. Patients atteints d'insuffisance rénale ou hépatique, personnes âgées le dosage initial est réduit.

Tous les fonds du groupe PSM sont pris une demi-heure à une heure avant les repas. Cela permet une meilleure absorption des médicaments et, par conséquent, une réduction de la glycémie postprandiale. En cas de troubles dyspeptiques évidents, le PSM est pris après les repas.

Précautions de sécurité

Chez les personnes âgées, le risque d'hypoglycémie est beaucoup plus élevé. Pour prévenir les conséquences indésirables, on prescrit à cette catégorie de patients des médicaments dont la durée est la plus courte.

Il est recommandé de refuser les médicaments à action prolongée (glibenclamide) et de passer aux médicaments à action brève (Glikvidon, Gliclazide).

La prise de dérivés de sulfonylurée entraîne un risque d'hypoglycémie. En cours de traitement, il est nécessaire de contrôler le niveau de sucre. Il est recommandé de suivre le plan de traitement établi par le médecin.

S'il est rejeté, la quantité de glucose peut varier. En cas de développement d'autres maladies au cours du traitement de la PSM, vous devez en informer le médecin.

En cours de traitement, les indicateurs suivants sont surveillés:

Il n'est pas recommandé de modifier la posologie, de changer de médicament, d'interrompre le traitement sans consulter. Les médicaments sont importants à appliquer à l'heure prévue.

Dépasser la dose prescrite peut entraîner une hypoglycémie. Pour l'éliminer, le patient prend 25 g de glucose. Chaque situation dans le cas d’une augmentation de la posologie du médicament est signalée au médecin.

En cas d'hypoglycémie sévère, accompagnée d'une perte de conscience, vous devez consulter un médecin.

Glucose introduit. Vous aurez peut-être besoin d'une injection supplémentaire de glucagon IM / IV. Après les premiers soins, il faudra surveiller la maladie pendant plusieurs jours en mesurant régulièrement le sucre.

Une vidéo sur les médicaments contre le diabète de type 2:

L'interaction du PSM avec d'autres médicaments

Lorsque vous prenez d'autres médicaments, leur compatibilité avec les sulfonylurées est prise en compte. Les hormones anaboliques, les antidépresseurs, les bêta-bloquants, les sulfonamides, le clofibrate, les hormones mâles, les coumarines, les médicaments à base de tétracycline, le miconazole, les salicylates, d'autres agents hypoglycémiants et l'insuline augmentent l'effet hypoglycémiant.

Les corticostéroïdes, les barbituriques, le glucagon, les laxatifs, les estrogènes et les gestagènes, l'acide nicotinique, la chlorpromazine, la fénothiazine, les diurétiques, les hormones thyroïdiennes, l'isoniazide et les thiazidiques atténuent les effets du PSM.

Groupe pharmacologique - Hypoglycémiques synthétiques et autres moyens

Les préparations de sous-groupes sont exclues. Activer

Description

Les médicaments hypoglycémiques ou antidiabétiques sont des médicaments qui réduisent le taux de glucose dans le sang et sont utilisés pour traiter le diabète.

Outre l'insuline, préparations qui ne conviennent que pour une utilisation parentérale, il existe un certain nombre de composés synthétiques qui ont un effet hypoglycémique et sont efficaces lorsqu'ils sont pris par voie orale. Ces médicaments sont principalement utilisés dans le diabète sucré de type 2.

Les agents hypoglycémiques (hypoglycémiques) oraux peuvent être classés comme suit:

- dérivés de sulfonylurée (glibenclamide, glycidone, gliclazide, glimépiride, glipizide, chlorpropamide);

- les méglitinides (natéglinide, répaglinide);

- les biguanides (buformine, metformine, phenformine);

- des thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone, cyglitazone, englitazone, troglitazone);

- inhibiteurs d'alpha-glucosidase (acarbose, miglitol);

Les propriétés hypoglycémiques des dérivés de sulfonylurée ont été découvertes par hasard. La capacité des composés de ce groupe à avoir un effet hypoglycémique a été découverte dans les années 50, lorsqu'une diminution de la glycémie a été observée chez des patients recevant des préparations antibactériennes de sulfanilamide pour le traitement de maladies infectieuses. À cet égard, on a commencé à rechercher des dérivés de sulfonamide à effet hypoglycémique prononcé dans les années cinquante. La synthèse des premiers dérivés de sulfonylurée pouvant être utilisés pour le traitement du diabète a été réalisée. Les premiers médicaments de ce type étaient le carbutamide (Allemagne, 1955) et le tolbutamide (USA, 1956). Au début des années 50. ces dérivés de sulfonylurée ont commencé à être appliqués en pratique clinique. Dans les années 60-70 Des préparations de sulfonylurée de la génération II sont apparues. Le premier représentant des médicaments à base de sulfonylurée de deuxième génération - le glibenclamide - a commencé à être utilisé pour le traitement du diabète, en 1970, il a commencé à utiliser le glibornuride; depuis 1972, le glipizide. Presque simultanément, le gliclazide et le glikvidon sont apparus.

En 1997, le repaglinide (un groupe de méglitinides) a été autorisé pour le traitement du diabète.

L'histoire de l'application des biguanides remonte au Moyen Âge, lorsque la plante Galega officinalis (lys français) était utilisée pour traiter le diabète. Au début du XIXe siècle, l’alcaloïde galegin (isoamyleneguanidine) a été isolé de cette plante, mais sous sa forme pure, il s’est avéré très toxique. En 1918-1920 Les premiers médicaments - dérivés de guanidine - biguanides ont été développés. Par la suite, en raison de la découverte de l'insuline, les tentatives de traitement du diabète sucré par les biguanides s'estompent. Les biguanides (phénformine, buformine, metformine) n'ont été introduits dans la pratique clinique qu'en 1957-1958. après les dérivés de sulfonylurée de la première génération. Le premier médicament de ce groupe est la phénformine (en raison d'un effet secondaire prononcé - le développement d'une acidose lactique - était hors d'usage). La buformine, qui a un effet hypoglycémiant relativement faible et un danger potentiel d’acidose lactique, a également été arrêtée. Actuellement, seule la metformine est utilisée dans le groupe biguanide.

Les thiazolidinediones (glitazones) sont entrées dans la pratique clinique en 1997. Le troglitazone a été le premier médicament autorisé à être utilisé comme agent hypoglycémique, mais son utilisation a été interdite en 2000 en raison de sa forte hépatotoxicité. À ce jour, deux médicaments sont utilisés dans ce groupe - la pioglitazone et la rosiglitazone.

Action dérivés de sulfonylurée associée principalement à la stimulation des cellules bêta du pancréas, accompagnée d'une mobilisation et d'une libération accrue d'insuline endogène. La principale condition préalable à la manifestation de leur effet est la présence de cellules bêta fonctionnellement actives dans le pancréas. Sur la membrane des cellules bêta, les dérivés de sulfonylurée sont liés à des récepteurs spécifiques associés aux canaux potassiques dépendants de l’ATP. Le gène du récepteur de sulfonylurée est cloné. Le récepteur classique de sulfonylurée de haute affinité (SUR-1) s’est avéré être une protéine d’un poids moléculaire de 177 kDa. Contrairement aux autres dérivés de sulfonylurée, le glimépiride se lie à une autre protéine conjuguée aux canaux potassiques dépendants de l'ATP et a un poids moléculaire de 65 kDa (SUR-X). De plus, le canal K 6.2 contient la sous-unité intramembranaire Kir 6.2 (protéine de masse moléculaire de 43 kDa), responsable du transport des ions potassium. On pense qu'en raison de cette interaction, la "fermeture" des canaux potassiques des cellules bêta se produit. L'augmentation de la concentration en ions K + à l'intérieur de la cellule contribue à la dépolarisation de la membrane, à l'ouverture des canaux de Ca 2+ dépendants du potentiel et à l'augmentation du contenu intracellulaire en ions calcium. Le résultat est une libération d'insuline par les cellules bêta.

Avec un traitement à long terme avec des dérivés de sulfonylurée, leur effet stimulant initial sur la sécrétion d'insuline disparaît. Cela serait dû à une diminution du nombre de récepteurs sur les cellules bêta. Après une interruption de traitement, la réaction des cellules bêta à la prise de médicaments dans ce groupe est restaurée.

Certains médicaments à base de sulfonylurée ont également un effet extra-pancréatique. Les effets extrapancréatiques n'ont pas beaucoup de signification clinique, ils incluent une augmentation de la sensibilité des tissus insulino-dépendants à l'insuline endogène et une diminution de la formation de glucose dans le foie. Le mécanisme de développement de ces effets est dû au fait que ces médicaments (notamment le glimépiride) augmentent le nombre de récepteurs sensibles à l'insuline sur les cellules cibles, améliorent l'interaction insuline-récepteur, rétablissent la transduction du signal post-récepteur.

De plus, il a été prouvé que les amorces sulfonylurées stimulent la libération de somatostatine et inhibent ainsi la sécrétion de glucagon.

I génération: tolbutamide, carbutamide, tolazamide, acétohexamide, chlorpropamide.

Génération II: glibenclamide, glizoxepid, glibornuril, glikvidon, gliclazide, glipizid.

III génération: glimépiride.

Actuellement, en Russie, les préparations de sulfonylurée de génération I ne sont pratiquement pas utilisées.

La principale différence entre les médicaments de deuxième génération et les dérivés de sulfonylurée de première génération réside dans l’activité plus importante (50 à 100 fois), ce qui leur permet d’être utilisés à des doses plus faibles et, en conséquence, de réduire le risque d’effets secondaires. Les représentants individuels des dérivés hypoglycémiques de sulfonylurée des première et deuxième générations diffèrent par leur activité et leur tolérabilité. Ainsi, la dose quotidienne de médicaments de la première génération - tolbutamide et chlorpropamide - 2 et 0,75 g, respectivement, et de médicaments de deuxième génération - glibenclamide - 0,02 g; glycvidone - 0,06 à 0,12 g. Les préparations de la deuxième génération sont généralement mieux tolérées par les patients.

Les drogues à base de sulfonylurée ont une gravité et une durée d'action différentes, ce qui détermine le choix des drogues pour le rendez-vous. L'effet hypoglycémique le plus prononcé de tous les dérivés de sulfonylurée est le glibenclamide. Il est utilisé comme référence pour évaluer l’effet hypoglycémique des médicaments nouvellement synthétisés. Le puissant effet hypoglycémiant du glibenclamide est dû au fait qu’il présente la plus haute affinité pour les canaux potassiques dépendant de l’ATP des cellules bêta du pancréas. Actuellement, le glibenclamide est produit à la fois sous forme de dosage traditionnel et sous forme micronisée - une forme de glibenclamide spécialement broyée, qui offre un profil pharmacocinétique et pharmacodynamique optimal en raison de son absorption rapide et complète (biodisponibilité de 100% environ) et permettant son utilisation. des doses plus faibles.

Le gliclazide est le deuxième hypoglycémiant oral le plus fréquemment prescrit après le glibenclamide. Outre son effet hypoglycémiant, le gliclazide améliore les paramètres hématologiques, les propriétés rhéologiques du sang et a un effet positif sur le système hémostatique et la microcirculation; empêche le développement de microvasculitis, incl. lésion de la rétine; inhibe l'agrégation plaquettaire, augmente significativement l'indice de désagrégation relatif, augmente l'activité de l'héparine et de la fibrinolyse, augmente la tolérance à l'héparine et présente également des propriétés antioxydantes.

Glikvidon est un médicament qui peut être prescrit aux patients présentant une insuffisance rénale modérément grave, car seulement 5% des métabolites sont éliminés par les reins, le reste (95%) par les intestins.

Le glipizide, ayant un effet prononcé, est minime en termes de réactions hypoglycémiques, car il ne s'accumule pas et ne contient pas de métabolites actifs.

Les antidiabétiques oraux sont les principaux médicaments utilisés dans le traitement du diabète sucré de type 2 (non insulino-dépendant). Ils sont généralement prescrits aux patients de plus de 35 ans sans acidocétose, carences nutritionnelles, complications ou maladies concomitantes nécessitant une insulinothérapie immédiate.

Les sulfonylurées ne sont pas recommandés pour les patients qui, avec le bon régime alimentaire, ont des besoins quotidiens en insuline supérieurs à 40 U. Ils ne sont également pas prescrits aux patients atteints de diabète sucré grave (déficit en cellules bêta sévères), ayant des antécédents de cétose ou de coma diabétique, présentant une hyperglycémie supérieure à 13,9 mmol / l (250 mg%) avec l'estomac vide et une glycosurie élevée sur fond de thérapie par le régime alimentaire.

Le transfert vers un traitement par insulino-thérapie est possible chez les patients sulfonylurés atteints de diabète sucré si les troubles du métabolisme des glucides sont compensés à des doses d'insuline inférieures à 40 U / jour. Avec des doses d'insuline allant jusqu'à 10 UI / jour, vous pouvez immédiatement passer au traitement par sulfonylurées.

L'utilisation prolongée de dérivés de sulfonylurée peut provoquer le développement d'une résistance, qui peut être surmontée grâce à un traitement d'association avec des préparations d'insuline. Dans le diabète sucré de type 1, l’association de préparations d’insuline avec des dérivés de sulfonylurée permet de réduire les besoins quotidiens en insuline et contribue à améliorer l’évolution de la maladie, notamment en ralentissant la progression de la rétinopathie, qui est associée dans une certaine mesure à l’activité angioprotectrice (notamment la génération II). Cependant, il existe des indications de leur effet athérogène possible.

En outre, les dérivés de sulfonylurée sont associés à l’insuline (cette association est considérée comme appropriée si l’état du patient ne s’améliore pas avec la nomination de plus de 100 UI d’insuline par jour), mais ils sont parfois associés à des biguanides et à l’acarbose.

Lors de l’utilisation d’hypoglycémiants sulfamides, il convient de noter que les sulfamides antibactériens, les anticoagulants indirects, le butadion, les salicylates, l’éthionamide, les tétracyclines, la lévomycétine, la cyclophosphamide inhibent leur métabolisme et augmentent leur efficacité (une hypoglycémie peut se développer). En cas d'association de dérivés de sulfonylurée avec des diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide et autres) et de BPC (nifédipine, diltiazem, etc.), les thiazidiques interfèrent avec l'effet des dérivés de sulfonylurée en raison de l'ouverture des canaux potassiques et perturbent le flux d'ions calcium vers le cœur. les glandes.

Les dérivés de sulfonylurée augmentent l'effet et l'intolérance de l'alcool, probablement en raison de l'oxydation retardée de l'acétaldéhyde. Des réactions de type antabus sont possibles.

Il est recommandé de prendre tous les hypoglycémiants sulfonamides une heure avant les repas, ce qui contribue à une diminution plus prononcée de la glycémie postprandiale (après un repas). En cas de manifestations graves de phénomènes dyspeptiques, il est recommandé d'appliquer ces médicaments après les repas.

Les effets indésirables des dérivés de sulfonylurée, en plus de l’hypoglycémie, sont des troubles dyspeptiques (notamment nausées, vomissements, diarrhée), une jaunisse cholestatique, une augmentation de la masse corporelle, une leucopénie réversible, une thrombocytopénie, une agranulocytose, une anémie aplastique et hémolytique, une allergie, une allergie et une allergie démangeaisons, érythème, dermatite).

L'utilisation de sulfonylurées pendant la grossesse n'est pas recommandée, car la plupart d’entre eux appartiennent à la classe C de la FDA (Food and Drug Administration), l’insulinothérapie est prescrite à la place.

Il n'est pas recommandé aux patients âgés d'utiliser des médicaments à action prolongée (glibenclamide) en raison d'un risque accru d'hypoglycémie. À cet âge, il est préférable d’utiliser des dérivés à court terme - le gliclazide, le glykvidon.

Meglitinides - Régulateurs prandiaux (répaglinide, natéglinide).

Le répaglinide est un dérivé de l'acide benzoïque. Malgré la différence de structure chimique avec les dérivés de sulfonylurée, il bloque également les canaux potassiques dépendants de l'ATP dans les membranes des cellules bêta fonctionnellement actives de l'appareil à îlots pancréatiques, provoque leur dépolarisation et l'ouverture des canaux calciques, induisant ainsi une augmentation de l'insuline. La réponse insulinotrope à la prise alimentaire se développe dans les 30 minutes qui suivent l’application et s’accompagne d’une diminution de la glycémie pendant les repas (la concentration en insuline n’augmente pas entre les repas). Comme pour les dérivés de sulfonylurée, l’effet secondaire principal est l’hypoglycémie. Avec prudence, le répaglinide est prescrit aux patients présentant une insuffisance hépatique et / ou rénale.

Le natéglinide est un dérivé de la D-phénylalanine. Contrairement aux autres hypoglycémiants oraux, l’effet du natéglinide sur la sécrétion d’insuline est plus rapide mais moins persistant. Le natéglinide est utilisé principalement pour réduire l'hyperglycémie postprandiale dans le diabète de type 2.

Biguanides, qui a commencé à être utilisé pour traiter le diabète de type 2 dans les années 70, ne stimulent pas la sécrétion d'insuline par les cellules bêta du pancréas. Leur action est principalement déterminée par la suppression de la gluconéogenèse dans le foie (y compris la glycogénolyse) et par une augmentation de l'utilisation du glucose par les tissus périphériques. Ils inhibent également l'inactivation de l'insuline et améliorent sa liaison aux récepteurs de l'insuline (ce qui augmente l'absorption du glucose et son métabolisme).

Les biguanides (contrairement aux dérivés de sulfonylurée) ne réduisent pas la glycémie chez les personnes en bonne santé et les patients atteints de diabète de type 2 après une nuit de jeûne, mais limitent de manière significative son augmentation après un repas sans provoquer d'hypoglycémie.

Les biguanides hypoglycémiques - metformine et autres - sont également utilisés pour le diabète sucré de type 2. En plus de leur action hypoglycémiante, les biguanides à long terme ont un effet positif sur le métabolisme des lipides. Les préparations de ce groupe inhibent la lipogenèse (processus par lequel le glucose et d’autres substances sont converties en acides gras dans le corps), activent la lipolyse (le processus de division des lipides, en particulier des triglycérides contenus dans les graisses, en leurs acides gras sous l’action de l’enzyme lipase), réduit l’appétit, favorise perte de poids. Dans certains cas, leur utilisation s'accompagne d'une diminution du contenu en triglycérides, en cholestérol et en LDL (déterminé à jeun) dans le sérum sanguin. Dans le diabète sucré de type 2, des troubles du métabolisme des glucides sont associés à des modifications prononcées du métabolisme des lipides. Ainsi, 85 à 90% des patients atteints de diabète sucré de type 2 ont un poids corporel accru. Par conséquent, avec une combinaison d’embonpoint et de diabète sucré de type 2, des médicaments normalisant le métabolisme des lipides sont présentés.

L’indication de la prescription de biguanide est le diabète sucré de type 2 (en particulier dans les cas d’obésité) associé à l’inefficacité de la thérapie par le régime, ainsi qu’à l’inefficacité des médicaments à base de sulfonylurée.

En l'absence d'insuline, l'effet des biguanides n'apparaît pas.

Les biguanides peuvent être utilisés en association avec l’insuline en cas de résistance. La combinaison de ces médicaments avec des dérivés de sulfonamide est indiquée dans les cas où ces derniers ne permettent pas une correction complète des troubles métaboliques. Les biguanides peuvent provoquer le développement d'une acidose lactique (acidose lactique), ce qui limite l'utilisation de médicaments dans ce groupe.

Les biguanides sont contre-indiqués en présence d’acidose et de tendance à l’acidose (provoquer et augmenter l’accumulation de lactate), dans les affections accompagnées d’hypoxie (notamment insuffisance cardiaque et respiratoire, phase aiguë de l’infarctus du myocarde, insuffisance aiguë de la circulation cérébrale, anémie), etc.

Les effets secondaires des biguanides sont plus fréquents que ceux des dérivés de sulfonylurée (20% contre 4%). Il s’agit tout d’abord de réactions secondaires du tractus gastro-intestinal: goût métallique dans la bouche, phénomènes dyspeptiques, etc. Contrairement aux dérivés de sulfonylurée, l’hypoglycémie lors de l’utilisation de biguanides (par exemple, la metformine). a) survient très rarement.

L'acidose lactique, qui apparaît parfois lors de la prise de metformine, est considérée comme une complication grave. La metformine ne doit donc pas être prescrite pour l'insuffisance rénale et les affections prédisposant à son développement - altération de la fonction rénale et / ou du foie, insuffisance cardiaque et pathologie pulmonaire.

Les biguanides ne doivent pas être administrés simultanément avec la cimétidine, car ils sont en concurrence dans le processus de sécrétion tubulaire des reins, ce qui peut conduire à une accumulation de biguanides. De plus, la cimétidine réduit la biotransformation des biguanides dans le foie.

La combinaison de glibenclamide (un dérivé de sulfonylurée de deuxième génération) et de metformine (biguanide) combine de manière optimale leurs propriétés, vous permettant d’obtenir l’effet hypoglycémique souhaité avec une dose plus faible de chacun des médicaments et de réduire le risque d’effets secondaires.

Depuis 1997, la pratique clinique comprenait les thiazolidinediones (glitazones), La structure chimique de ce qui est basé sur un cycle thiazolidine. Ce nouveau groupe d'agents antidiabétiques comprend la pioglitazone et la rosiglitazone. Les médicaments de ce groupe augmentent la sensibilité des tissus cibles (muscles, tissu adipeux, foie) à l'insuline et à la synthèse des lipides inférieurs dans les cellules musculaires et adipeuses. Les thiazolidinediones sont des agonistes sélectifs des récepteurs PPARγ (récepteurs activés par les proliférateurs des peroxysomes - gamma). Chez l'homme, ces récepteurs se trouvent dans les «tissus cibles» essentiels à l'action de l'insuline: tissus adipeux, muscle squelettique et foie. Les récepteurs nucléaires PPARγ régulent la transcription des gènes responsables de l'insuline impliqués dans le contrôle de la production, du transport et de l'utilisation du glucose. De plus, les gènes sensibles à PPARγ sont impliqués dans le métabolisme des acides gras.

Pour que les thiazolidinediones produisent leurs effets, la présence d’insuline est nécessaire. Ces médicaments réduisent la résistance à l'insuline des tissus périphériques et du foie, augmentent la consommation de glucose insulino-dépendant et réduisent la libération de glucose par le foie. réduire les taux moyens de triglycérides, augmenter la concentration de HDL et de cholestérol; prévenir l'hyperglycémie à jeun et après un repas, ainsi que la glycosylation de l'hémoglobine.

Inhibiteurs d'alpha glucosidase (acarbose, miglitol) inhibent la dégradation des poly- et oligosaccharides, réduisant ainsi la formation et l'absorption de glucose dans l'intestin, empêchant ainsi le développement d'une hyperglycémie postprandiale. Les glucides non modifiés pris avec de la nourriture pénètrent dans les parties inférieures de l'intestin grêle et du gros intestin, tandis que l'absorption des monosaccharides est prolongée à 3-4 heures, contrairement aux hypoglycémiants sulfamides qui n'augmentent pas la libération d'insuline et ne provoquent donc pas d'hypoglycémie.

La thérapie à l'acarbose à long terme s'est accompagnée d'une réduction significative du risque de survenue de complications cardiaques de nature athéroscléreuse. Les inhibiteurs d’alpha-glucosidase sont utilisés en monothérapie ou en association avec d’autres hypoglycémiants oraux. La dose initiale est de 25 à 50 mg immédiatement avant un repas ou pendant un repas, et peut ensuite être augmentée progressivement (dose quotidienne maximale de 600 mg).

Les indications pour la nomination d’inhibiteurs de l’alpha-glucosidase sont le diabète sucré de type 2 avec l’inefficacité du traitement par un régime (le traitement doit durer au moins 6 mois), ainsi que le diabète sucré de type 1 (dans le cadre d’une thérapie combinée).

Les préparations de ce groupe peuvent provoquer des phénomènes dyspeptiques causés par une digestion et une absorption altérées des glucides, qui sont métabolisés dans le côlon pour former des acides gras, du dioxyde de carbone et de l'hydrogène. Par conséquent, la nomination d’inhibiteurs de l’alpha-glucosidase exige le respect strict d’un régime alimentaire contenant peu de glucides complexes, notamment: le saccharose.

L'acarbose peut être associé à d'autres agents antidiabétiques. La néomycine et la Kolestiramine augmentent l’effet de l’acarbose, tout en augmentant la fréquence et la gravité des effets secondaires du tractus gastro-intestinal. En association avec des antiacides, des adsorbants et des enzymes améliorant le processus de digestion, l’acarbose diminue son efficacité.

Actuellement, une classe fondamentalement nouvelle d'agents hypoglycémiques est apparue - mimétiques incrétine. Les incrétines sont des hormones sécrétées par certains types de cellules de l'intestin grêle en réponse à un apport alimentaire et stimulent la sécrétion d'insuline. Deux hormones ont été identifiées: un polypeptide de type glucagon (GLP-1) et un polypeptide insulinotrope glucose-dépendant (HIP).

Les mimétiques incrétines comprennent 2 groupes de médicaments:

- les substances mimant l'action du GLP-1 sont des analogues du GLP-1 (liraglutide, exénatide, lixisénatide);

- les substances prolongeant l'action du GLP-1 endogène en raison du blocage de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) - l'enzyme détruisant le GLP-1 - les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine, linagliptine, alogliptine).

Ainsi, le groupe des agents hypoglycémiques comprend un certain nombre de médicaments efficaces. Ils ont un mécanisme d'action différent, diffèrent par les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. La connaissance de ces caractéristiques permet au médecin de choisir le traitement le plus individuel et le plus approprié.