Drogues réductrices de sucre

• Diagnostics

Dans le diabète de type 2, une surveillance constante de la glycémie est nécessaire. Pour la normalisation des médicaments hypoglycémiants sont disponibles en comprimés. Grâce à eux, une personne peut mener une vie normale sans craindre pour sa santé. Même s'il existe des indications pour l'utilisation de ces médicaments, vous ne pouvez pas les prescrire vous-même, car leurs effets secondaires et leurs contre-indications sont plus graves que ceux des médicaments conventionnels.

Quel genre de drogue?

Les antidiabétiques modernes aident à traiter le diabète de type 2, dans lequel le sucre augmente dans 2 cas: lorsque la quantité d’insuline, qui transporte le glucose, est insuffisante et que l’organisme résiste à l’insuline. Il en résulte une insuffisance de cellules pancréatiques qui ne sécrète plus d'insuline lorsque la glycémie est élevée. Par conséquent, pour le traitement du diabète sucré, prescrire des comprimés: soit en traitement séparé, soit en association avec des injections d’insuline.

Action PSSP

Les hypoglycémiants pour le diabète de type 2 ne seront pas un moyen de guérir complètement, ils ne peuvent que maintenir l’état normal du patient.

Chaque groupe de médicaments PSSP (médicaments hypoglycémiants oraux) diffère les uns des autres, car ils ont des composants différents dans leur composition, qui agissent différemment, mais qui ont des propriétés quelque peu similaires. Le mécanisme de la plupart d'entre eux est le suivant:

• stimulation du pancréas pour augmenter la sécrétion de l'hormone;
• améliorer l'efficacité de l'insuline;
• réduire la quantité de sucre libéré.

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Classification des hypoglycémiants

Création d'une classification des médicaments hypoglycémiants, dans laquelle ils sont divisés en types, en fonction du mode d'action des médicaments et du type de substances contenues dans la composition. Il existe 4 groupes principaux: les sulfonylurées, les inhibiteurs de l’alpha-glycosidase, les thiazolidinediones et les biguanides. Mais la liste n'est pas limitée. Pour une plus grande efficacité, des combinaisons rationnelles de 2 à 3 médicaments de plusieurs types sont parfois compilées. L'insuline est également utilisée dans le traitement du diabète de type 2.

Biguanides

Biguanides - médicaments réducteurs du sucre qui n'augmentent pas la sécrétion d'insuline. L'action des biguanides repose sur l'accélération de l'absorption du glucose par les tissus musculaires. En outre, ils ne permettent pas au glucose d'être libéré par le foie. La capacité d'inhiber la synthèse des acides et des lipoprotéines aide à éviter l'athérosclérose. L’utilisation des biguanides est lourde d’acidocétose - l’accumulation de grandes quantités d’acides dans le sang, notamment d’acide lactique. Toute médication du groupe est interdite aux patients souffrant de problèmes cardiaques, de crises cardiaques, d'insuffisances respiratoires, d'alcoolisme, ainsi qu'aux mères enceintes et allaitantes. Le groupe des biguanides comprend la substance Metformin et ses dérivés, qui entrent dans la composition de tels médicaments:

• "Siofor";
• "Glucophage";
• Bagomet;
• Metformin Acre.

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Thiazolidinedione

Un autre nom pour ces substances est la glitazone. Les thiazolidinediones augmentent la sensibilité du tissu adipeux et des muscles à l'insuline - diminution de la résistance à l'insuline. Ceci est réalisé en agissant sur les récepteurs et le foie: ils suppriment la formation de glucose et accélèrent sa consommation. Les principales glitazones sont la pioglitazone et la rosiglitazone. Leur niveau d'efficacité ne diffère pas des substances des autres groupes et le nombre de contre-indications et d'effets secondaires est plus important que le reste. Ils peuvent perturber le métabolisme et augmenter le poids des patients enclins à la corpulence, provoquer l’apparition d’une insuffisance cardiaque et de fractures.

Préparations à base de sulfonyl urée

Ils occupent l'essentiel du PSSP. Les médicaments interagissent avec les cellules bêta du pancréas, qui commencent à produire plus d'insuline. Le nombre de récepteurs à l'insuline augmente et, dans le même temps, la sensibilité des anciennes cellules bêta et des récepteurs revient progressivement. Ce sont des drogues synthétiques, créées au début du 20ème siècle, mais peu utilisées en raison de leur faible efficacité. Les dérivés de sulfonylurée de nouvelle génération sont utilisés à égalité avec la metformine. Les hypoglycémiants oraux comprennent la liste de médicaments suivante:

Inhibiteurs d'alpha glycosidase

Le traitement du diabète avec des inhibiteurs est considéré comme efficace car, en plus de l’effet hypoglycémiant, la digestion des glucides s’améliore, le risque d’hyperglycémie est réduit. Il n'y a aucun risque de gain de poids, qui est obtenu par une absorption lente et une dégradation des glucides. Les inhibiteurs bloquent le travail de l'enzyme α-glucosidase. Effets secondaires - troubles digestifs, diarrhée et flatulences, qui ne surviennent que dans le cas d'une mauvaise admission ou du non-respect d'un régime. Les inhibiteurs de l’a-glucosidase comprennent l’acarbose et les médicaments dérivés de cette substance, tels que le miglitol, le glucobay et le voglibose.

Diabète de type 2 d'insuline

Contrairement à la croyance populaire selon laquelle l'insulinothérapie n'est nécessaire que pour le diabète de type 1, le traitement reste efficace pour les patients atteints de type 2 qui, pour les raisons suivantes, ne peuvent pas être utilisés pour les médicaments hypoglycémiques:

• pathologie du coeur et des vaisseaux sanguins, infarctus du myocarde;
• grossesse et allaitement;
• opérations;
• maladies infectieuses, infections;
• manque d'insuline;
• taux d'hémoglobine élevé.

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Autres substances

Les méglitinides ont un mécanisme similaire pour travailler avec les sulfonylurées, qui stimulent également la libération d'insuline. Leur travail dépend du taux de glucose dans le sang: plus le taux de sucre est élevé, plus ils libèrent de l'insuline. Pour une plus grande efficacité contre le diabète, des médicaments combinés sont créés à partir des méglitinides. La liste des médicaments est limitée à 2 noms - "Starlix" et "Novonorm". De nouveaux remèdes homéopathiques et des compléments alimentaires, par exemple, le glyukostab ne fonctionnent pas plus mal. En plus de réduire le niveau de sucre, le médicament améliore la circulation sanguine à travers les vaisseaux, l'apport sanguin aux tissus corporels. La dignité indéniable de "Glyukostaba" - la composition naturelle. Il a été noté que l'utilisation prolongée de "Glyukostaba" permettait de réduire la posologie d'autres agents antidiabétiques pris par le patient.

Comment utiliser?

Pour accélérer le traitement, il est intéressant d'associer la prise de PSSP à un régime et à un exercice modéré.

Comment prendre des pilules hypoglycémiques, dites le mode d'emploi. Sur la base des instructions, les données contenant la transcription des résultats des analyses du patient, le médecin décide de la nomination du médicament et choisit la posologie. Le traitement doit commencer avec les doses les plus faibles et augmenter progressivement - l'action ne sera alors pas longue. Une option de traitement rationnelle consisterait à utiliser une approche intégrée consistant à utiliser plusieurs médicaments, mais une combinaison de plusieurs produits combinés ou prêts à l'emploi. Schémas souvent utilisés: "Glyukovans" - glyburide + metformine, "Metglib" - une association de metformine et de glibenclamide. Les règles d'administration dépendent du médicament, mais il est conseillé de prendre la matinée, avant ou après les repas. Augmenter la posologie de manière indépendante ou prendre les pilules au mauvais moment ne vous aidera pas à vous débarrasser du diabète, mais aggravera la situation.

Hypoglycémiants pour le diabète de type 2: une liste

✓ Article vérifié par un médecin

Au cours d'une maladie du diabète sucré du second type, une violation de la sécrétion d'insuline ou une résistance à l'insuline périphérique apparaît. Cette maladie chronique, qui évolue le plus souvent indépendamment des méthodes de traitement, peut devenir la cause de diverses pathologies des organes vitaux. La résistance à l'insuline est la réponse biologique inefficace des cellules à l'action de l'insuline, bien que sa concentration soit conforme aux normes physiologiques.

La tactique des mesures médicales prises pour le traitement de la toxicomanie est axée sur la normalisation des processus biologiques sous-jacents à la maladie. Atteint une diminution de la résistance à l'insuline, améliore la fonction des cellules β.

Médicaments contre le diabète

Orientations générales dans le traitement médical du diabète de type 2

L'une des conditions essentielles à la réussite du traitement d'une maladie est la détection la plus précoce possible des pathologies. Les diagnostics modernes permettent de détecter des anomalies au stade de la violation de la réponse correcte des cellules à une augmentation de la glycémie.

Après le diagnostic, une thérapie agressive est utilisée, ce qui permet d'atteindre dans les plus brefs délais les valeurs cibles de la glycémie. La monothérapie ou la thérapie combinée peuvent être utilisées, la décision spécifique est prise par le médecin traitant en fonction du stade et des caractéristiques de l'évolution de la maladie.

Après les examens médicaux suivants sur la base des analyses obtenues, la méthode peut être ajustée. En outre, si nécessaire, une insulinothérapie est administrée pour compenser les défaillances du métabolisme des glucides.

Indicateurs pour la nomination d'un traitement médicamenteux, un groupe de médicaments

Après le début du traitement, la probabilité d'une sécrétion d'insuline auto-rétablissant à des valeurs normalisées est considérablement réduite, dans la plupart des cas, le fer s'atrophie complètement. Après un diagnostic précoce, des mesures diététiques, une activité physique accrue et des changements de mode de vie sont essayés. Un traitement médicamenteux n'est prescrit que si les tentatives de guérison avec ces méthodes se sont avérées inefficaces.

Les médicaments oraux sont divisés en trois types.

Types d'agents hypoglycémiques

Types d'agents hypoglycémiques

La prescription de médicaments spécifiques ne peut être effectuée qu'après un diagnostic correct. L'action des substances actives doit correspondre à la cause de l'apparition du diabète sucré du second type et viser à son élimination. Une liste des médicaments les plus couramment utilisés.

Sécrétogène (stimulants de l'insuline)

Les médicaments très populaires, sont fabriqués à base de sulfonylurées, se différencient par leur efficacité et leur rapidité d’absorption. Nécessite une posologie stricte, un surdosage peut provoquer une hypoglycémie. Il s’agit d’une pathologie causée par une forte diminution de la concentration de glucose dans le sang, caractérisée par une peau pâle, une transpiration et une accélération du rythme cardiaque. Dans les formes graves, confusion de la conscience, troubles de la parole, perte de mouvements et d'orientation apparaissent. Le patient peut tomber dans le coma.

Stimulation produite des cellules bêta de la substance active du pancréas, ce qui entraîne une augmentation de la sécrétion d'insuline. La durée est limitée par la viabilité cellulaire.

1. Les avantages Ils ont un effet thérapeutique prononcé, réduisent le taux d'HbA1C de 2%, stimulent le pic précoce de la sécrétion. Bloquer uniquement les canaux potassiques. Les patients prenant de tels médicaments ne peuvent pas être convertis en insuline au stade du syndrome coronarien.
2. Inconvénients Lors de la réception, la sensation de faim est aggravée, le poids du patient augmente à un rythme accéléré.

Les contre-indications comprennent la grossesse et l'allaitement, une carence manifeste en cellules bêta, une atrophie de la fonction thyroïdienne.

Maninil

Une drogue moderne, appartenant à la deuxième génération, a un effet hypoglycémiant prononcé. Métabolisé par les cellules du foie, n'affecte pas les reins. La dose quotidienne maximale ne peut pas dépasser 20 mg, la dose pour personnes âgées est réduite à 10 mg. Les comprimés sont pris deux fois par jour, la dose est ajustée en fonction de la gravité de la maladie. L'effet est évalué après 4 semaines d'utilisation continue. Si les changements positifs sont insuffisants, vous devez passer à un traitement d'association.

Diabeton

Il occupe la deuxième place en termes de fréquence des rendez-vous, simule un maximum précoce de sécrétion d'insuline, permet non seulement d'abaisser le taux de sucre dans le sang, mais aussi d'améliorer ses paramètres rhéologiques. Il a un effet positif sur l'apport sanguin, ne permet pas le développement de pathologies de la rétine de l'œil, présente des propriétés antioxydantes. Selon le stade de la maladie peut être appliqué une ou deux fois par jour. Le premier effet est déterminé une semaine après le début de l'administration, l'augmentation de la dose quotidienne n'étant autorisée qu'à la suite de tests urinaires et sanguins. La dose maximale ne peut pas dépasser 320 mg / jour.

Glimépiride

Traite les médicaments de la troisième génération, libère de l'insuline dans les 24 heures, peut être nommé à l'infarctus du myocarde. Après avoir pris le corps ne s'accumule pas, est excrété dans l'urine et les selles. Il est pris une fois par jour, l’étape du degré et la dose initiale est de 1 mg. L'évaluation de l'efficacité de l'action est faite après une semaine de traitement, les modifications de la quantité du médicament prescrit ne sont autorisées qu'après des analyses d'urine et de sang. Lors du passage à un autre médicament, il est impossible de déterminer le rapport exact entre les doses de divers médicaments.

Inhibiteurs d'alpha glucosidase

Hypoglycémiants: inhibiteurs de l’alpha glucosidase

Dans notre pays, parmi une famille nombreuse de ces médicaments efficaces, un seul remède a été homologué - l’acarbose. L'acarbose sert de filtre empêchant l'absorption des glucides complexes dans le sang. Il se lie à l'enzyme de l'intestin grêle et ne lui permet pas de décomposer les polysaccharides complexes. Ainsi, le développement de l'hyperglycémie est empêché.

1. Les avantages N'affecte pas le niveau de glucose, ne stimule pas sa production. Un effet positif sur le poids corporel, le patient commence à perdre du poids modérément. L'effet est obtenu grâce au fait qu'une quantité beaucoup plus faible de glucose hypercalorique pénètre dans l'organisme. En pratique, il a été prouvé que l’utilisation prolongée de l’acarbose ralentit considérablement la progression de l’athérosclérose des vaisseaux, augmente leur perméabilité et améliore la fonction des muscles lisses des parois capillaires. Le médicament n'est pas absorbé dans le sang, ce qui exclut la survenue de pathologies des organes internes.
2. Inconvénients Dans l'intestin, en raison de la grande quantité de glucides non traités par les enzymes, la fermentation commence, ce qui peut provoquer des cloques et une diarrhée. L'efficacité du médicament est beaucoup moins que la metformine et les dérivés de sulfonylurée.

Les patients atteints de cirrhose du foie, d'inflammations diverses de l'intestin, d'insuffisance rénale, de femmes enceintes et de mères allaitantes sont interdits. Les effets secondaires ne se produisent presque jamais.

Il est pris avant les repas, la dose initiale est de trois fois 50 mg. Après 4 semaines de prise du médicament dans le traitement devrait être une pause.

Glukobay

Le pseudotétrasaccharide d'origine microbienne affecte la quantité de glucose absorbée et stabilise ses performances dans le sang pendant la journée. La concentration maximale se produit dans les 2 heures après l'ingestion, est excrétée par les intestins (50%) et par les reins (50%). L'efficacité est vérifiée après 4 semaines de traitement médicamenteux. Selon les indicateurs, la dose quotidienne peut être augmentée à 200 mg trois fois par jour. L'utilisation combinée avec des adsorbants n'est pas recommandée.

Miglitol

C'est un inhibiteur des alpha-glucosides, un médicament hypoglycémique. La dose initiale maximale de 25 mg trois fois par jour, l’essai est testé environ 4 à 8 semaines plus tard. Sur la base d’essais en laboratoire, la dose est ajustée et peut augmenter à 100 mg à la fois. Comme effet secondaire, des ballonnements, des diarrhées, des flatulences et rarement des éruptions cutanées peuvent survenir. Il n'est pas recommandé de prendre avec des maladies intestinales, une obstruction de l'intestin grêle et des pathologies ulcéreuses. Réduit la disponibilité de propranolol et de ranitidine.

L'oxyde

Inhibiteur compétitif de l’alpha-glucose, coupant les polysaccharides. Inhibe la formation et l'absorption du glucose, diminue sa concentration dans le sang. N'affecte pas négativement l'activité de la β-glucosidase. Le médicament est lentement absorbé dans la circulation sanguine, ce qui minimise le risque de réactions négatives, rapidement éliminé du corps avec les selles. Il est interdit de nommer des patients atteints de coma diabétique après une intervention chirurgicale complexe et des affections pathologiques de l'intestin.

Préparations de glitazone

La médecine utilise aujourd'hui deux médicaments de ce groupe: la pioglitazone et la rosiglitazone.

Les principes actifs stimulent les récepteurs des cellules musculaires et adipeuses, ce qui entraîne une augmentation de la quantité d’insuline produite. Les tissus périphériques commencent à mieux répondre à la présence d'insuline endogène.

1. Les avantages Ils sont considérés comme les médicaments les plus efficaces parmi les médicaments par voie orale. En raison du blocage de la lipolyse dans le sang, la quantité d'acides gras libres diminue, le tissu est redistribué dans le tissu sous-cutané. Les ingrédients actifs augmentent le pourcentage de lipoprotéines de haute densité et abaissent les niveaux de triglycérides.
2. Inconvénients Affectant négativement le fonctionnement du système cardiovasculaire, la monothérapie abaisse le niveau physiologique de HbA1C. L'utilisation à long terme peut entraîner un gain de poids.

Utilisé en monopreparation ou en combinaison avec d'autres dispositifs médicaux. Parfois, ils provoquent une rétention hydrique dans le corps, une anémie et des enzymes hépatiques anormales.

Diab-norme

Prouvé de manière efficace chez les patients en monothérapie présentant une surcharge pondérale, stimule les récepteurs gamma. Augmente le taux d'utilisation du glucose, améliore le contrôle de la concentration plasmatique. Une consommation prolongée à des doses maximales peut provoquer une déficience visuelle et une insomnie. Contribue parfois aux maladies infectieuses du système respiratoire.

Pyaglar

Stimule les récepteurs γ impliqués dans le processus de réduction de la concentration de glucose dans le sang, diminue la quantité de triglycérides. Il a une absorption élevée, est excrété de la bile du patient, la concentration maximale dans le sang est atteinte après 24 heures. La concentration d'équilibre prend sept jours. Non recommandé pour les femmes enceintes et allaitantes.

Avandia

Augmente la sensibilité des récepteurs des tissus adipeux à l'insuline, préserve et restaure la fonction physiologique des cellules bêta. Réduit considérablement le niveau d'acides gras, améliore le contrôle glycémique. Il est interdit d'amener les patientes présentant une hypersensibilité à la rosiglitazone, les mères allaitantes et les femmes enceintes.

Thérapie combinée

Si la monothérapie a démontré son inefficacité même à la dose maximale d'administration, un traitement avec plusieurs médicaments doit être administré. Le choix spécifique est fait en tenant compte des caractéristiques de la maladie et des capacités du patient. Les médicaments les plus couramment choisis sont ceux qui affectent l'augmentation de la sécrétion d'insuline et la sensibilité des tissus périphériques. Le second médicament n’est ajouté qu’après l’examen, tandis que la dose du premier n’est pas réduite.

Groupe pharmacologique - Hypoglycémiques synthétiques et autres moyens

Les préparations de sous-groupes sont exclues. Activer

Description

Les médicaments hypoglycémiques ou antidiabétiques sont des médicaments qui réduisent le taux de glucose dans le sang et sont utilisés pour traiter le diabète.

Outre l'insuline, préparations qui ne conviennent que pour une utilisation parentérale, il existe un certain nombre de composés synthétiques qui ont un effet hypoglycémique et sont efficaces lorsqu'ils sont pris par voie orale. Ces médicaments sont principalement utilisés dans le diabète sucré de type 2.

Les agents hypoglycémiques (hypoglycémiques) oraux peuvent être classés comme suit:

- dérivés de sulfonylurée (glibenclamide, glycidone, gliclazide, glimépiride, glipizide, chlorpropamide);

- les méglitinides (natéglinide, répaglinide);

- les biguanides (buformine, metformine, phenformine);

- des thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone, cyglitazone, englitazone, troglitazone);

- inhibiteurs d'alpha-glucosidase (acarbose, miglitol);

Les propriétés hypoglycémiques des dérivés de sulfonylurée ont été découvertes par hasard. La capacité des composés de ce groupe à avoir un effet hypoglycémique a été découverte dans les années 50, lorsqu'une diminution de la glycémie a été observée chez des patients recevant des préparations antibactériennes de sulfanilamide pour le traitement de maladies infectieuses. À cet égard, on a commencé à rechercher des dérivés de sulfonamide à effet hypoglycémique prononcé dans les années cinquante. La synthèse des premiers dérivés de sulfonylurée pouvant être utilisés pour le traitement du diabète a été réalisée. Les premiers médicaments de ce type étaient le carbutamide (Allemagne, 1955) et le tolbutamide (USA, 1956). Au début des années 50. ces dérivés de sulfonylurée ont commencé à être appliqués en pratique clinique. Dans les années 60-70 Des préparations de sulfonylurée de la génération II sont apparues. Le premier représentant des médicaments à base de sulfonylurée de deuxième génération - le glibenclamide - a commencé à être utilisé pour le traitement du diabète, en 1970, il a commencé à utiliser le glibornuride; depuis 1972, le glipizide. Presque simultanément, le gliclazide et le glikvidon sont apparus.

En 1997, le repaglinide (un groupe de méglitinides) a été autorisé pour le traitement du diabète.

L'histoire de l'application des biguanides remonte au Moyen Âge, lorsque la plante Galega officinalis (lys français) était utilisée pour traiter le diabète. Au début du XIXe siècle, l’alcaloïde galegin (isoamyleneguanidine) a été isolé de cette plante, mais sous sa forme pure, il s’est avéré très toxique. En 1918-1920 Les premiers médicaments - dérivés de guanidine - biguanides ont été développés. Par la suite, en raison de la découverte de l'insuline, les tentatives de traitement du diabète sucré par les biguanides s'estompent. Les biguanides (phénformine, buformine, metformine) n'ont été introduits dans la pratique clinique qu'en 1957-1958. après les dérivés de sulfonylurée de la première génération. Le premier médicament de ce groupe est la phénformine (en raison d'un effet secondaire prononcé - le développement d'une acidose lactique - était hors d'usage). La buformine, qui a un effet hypoglycémiant relativement faible et un danger potentiel d’acidose lactique, a également été arrêtée. Actuellement, seule la metformine est utilisée dans le groupe biguanide.

Les thiazolidinediones (glitazones) sont entrées dans la pratique clinique en 1997. Le troglitazone a été le premier médicament autorisé à être utilisé comme agent hypoglycémique, mais son utilisation a été interdite en 2000 en raison de sa forte hépatotoxicité. À ce jour, deux médicaments sont utilisés dans ce groupe - la pioglitazone et la rosiglitazone.

Action dérivés de sulfonylurée associée principalement à la stimulation des cellules bêta du pancréas, accompagnée d'une mobilisation et d'une libération accrue d'insuline endogène. La principale condition préalable à la manifestation de leur effet est la présence de cellules bêta fonctionnellement actives dans le pancréas. Sur la membrane des cellules bêta, les dérivés de sulfonylurée sont liés à des récepteurs spécifiques associés aux canaux potassiques dépendants de l’ATP. Le gène du récepteur de sulfonylurée est cloné. Le récepteur classique de sulfonylurée de haute affinité (SUR-1) s’est avéré être une protéine d’un poids moléculaire de 177 kDa. Contrairement aux autres dérivés de sulfonylurée, le glimépiride se lie à une autre protéine conjuguée aux canaux potassiques dépendants de l'ATP et a un poids moléculaire de 65 kDa (SUR-X). De plus, le canal K 6.2 contient la sous-unité intramembranaire Kir 6.2 (protéine de masse moléculaire de 43 kDa), responsable du transport des ions potassium. On pense qu'en raison de cette interaction, la "fermeture" des canaux potassiques des cellules bêta se produit. L'augmentation de la concentration en ions K + à l'intérieur de la cellule contribue à la dépolarisation de la membrane, à l'ouverture des canaux de Ca 2+ dépendants du potentiel et à l'augmentation du contenu intracellulaire en ions calcium. Le résultat est une libération d'insuline par les cellules bêta.

Avec un traitement à long terme avec des dérivés de sulfonylurée, leur effet stimulant initial sur la sécrétion d'insuline disparaît. Cela serait dû à une diminution du nombre de récepteurs sur les cellules bêta. Après une interruption de traitement, la réaction des cellules bêta à la prise de médicaments dans ce groupe est restaurée.

Certains médicaments à base de sulfonylurée ont également un effet extra-pancréatique. Les effets extrapancréatiques n'ont pas beaucoup de signification clinique, ils incluent une augmentation de la sensibilité des tissus insulino-dépendants à l'insuline endogène et une diminution de la formation de glucose dans le foie. Le mécanisme de développement de ces effets est dû au fait que ces médicaments (notamment le glimépiride) augmentent le nombre de récepteurs sensibles à l'insuline sur les cellules cibles, améliorent l'interaction insuline-récepteur, rétablissent la transduction du signal post-récepteur.

De plus, il a été prouvé que les amorces sulfonylurées stimulent la libération de somatostatine et inhibent ainsi la sécrétion de glucagon.

I génération: tolbutamide, carbutamide, tolazamide, acétohexamide, chlorpropamide.

Génération II: glibenclamide, glizoxepid, glibornuril, glikvidon, gliclazide, glipizid.

III génération: glimépiride.

Actuellement, en Russie, les préparations de sulfonylurée de génération I ne sont pratiquement pas utilisées.

La principale différence entre les médicaments de deuxième génération et les dérivés de sulfonylurée de première génération réside dans l’activité plus importante (50 à 100 fois), ce qui leur permet d’être utilisés à des doses plus faibles et, en conséquence, de réduire le risque d’effets secondaires. Les représentants individuels des dérivés hypoglycémiques de sulfonylurée des première et deuxième générations diffèrent par leur activité et leur tolérabilité. Ainsi, la dose quotidienne de médicaments de la première génération - tolbutamide et chlorpropamide - 2 et 0,75 g, respectivement, et de médicaments de deuxième génération - glibenclamide - 0,02 g; glycvidone - 0,06 à 0,12 g. Les préparations de la deuxième génération sont généralement mieux tolérées par les patients.

Les drogues à base de sulfonylurée ont une gravité et une durée d'action différentes, ce qui détermine le choix des drogues pour le rendez-vous. L'effet hypoglycémique le plus prononcé de tous les dérivés de sulfonylurée est le glibenclamide. Il est utilisé comme référence pour évaluer l’effet hypoglycémique des médicaments nouvellement synthétisés. Le puissant effet hypoglycémiant du glibenclamide est dû au fait qu’il présente la plus haute affinité pour les canaux potassiques dépendant de l’ATP des cellules bêta du pancréas. Actuellement, le glibenclamide est produit à la fois sous forme de dosage traditionnel et sous forme micronisée - une forme de glibenclamide spécialement broyée, qui offre un profil pharmacocinétique et pharmacodynamique optimal en raison de son absorption rapide et complète (biodisponibilité de 100% environ) et permettant son utilisation. des doses plus faibles.

Le gliclazide est le deuxième hypoglycémiant oral le plus fréquemment prescrit après le glibenclamide. Outre son effet hypoglycémiant, le gliclazide améliore les paramètres hématologiques, les propriétés rhéologiques du sang et a un effet positif sur le système hémostatique et la microcirculation; empêche le développement de microvasculitis, incl. lésion de la rétine; inhibe l'agrégation plaquettaire, augmente significativement l'indice de désagrégation relatif, augmente l'activité de l'héparine et de la fibrinolyse, augmente la tolérance à l'héparine et présente également des propriétés antioxydantes.

Glikvidon est un médicament qui peut être prescrit aux patients présentant une insuffisance rénale modérément grave, car seulement 5% des métabolites sont éliminés par les reins, le reste (95%) par les intestins.

Le glipizide, ayant un effet prononcé, est minime en termes de réactions hypoglycémiques, car il ne s'accumule pas et ne contient pas de métabolites actifs.

Les antidiabétiques oraux sont les principaux médicaments utilisés dans le traitement du diabète sucré de type 2 (non insulino-dépendant). Ils sont généralement prescrits aux patients de plus de 35 ans sans acidocétose, carences nutritionnelles, complications ou maladies concomitantes nécessitant une insulinothérapie immédiate.

Les sulfonylurées ne sont pas recommandés pour les patients qui, avec le bon régime alimentaire, ont des besoins quotidiens en insuline supérieurs à 40 U. Ils ne sont également pas prescrits aux patients atteints de diabète sucré grave (déficit en cellules bêta sévères), ayant des antécédents de cétose ou de coma diabétique, présentant une hyperglycémie supérieure à 13,9 mmol / l (250 mg%) avec l'estomac vide et une glycosurie élevée sur fond de thérapie par le régime alimentaire.

Le transfert vers un traitement par insulino-thérapie est possible chez les patients sulfonylurés atteints de diabète sucré si les troubles du métabolisme des glucides sont compensés à des doses d'insuline inférieures à 40 U / jour. Avec des doses d'insuline allant jusqu'à 10 UI / jour, vous pouvez immédiatement passer au traitement par sulfonylurées.

L'utilisation prolongée de dérivés de sulfonylurée peut provoquer le développement d'une résistance, qui peut être surmontée grâce à un traitement d'association avec des préparations d'insuline. Dans le diabète sucré de type 1, l’association de préparations d’insuline avec des dérivés de sulfonylurée permet de réduire les besoins quotidiens en insuline et contribue à améliorer l’évolution de la maladie, notamment en ralentissant la progression de la rétinopathie, qui est associée dans une certaine mesure à l’activité angioprotectrice (notamment la génération II). Cependant, il existe des indications de leur effet athérogène possible.

En outre, les dérivés de sulfonylurée sont associés à l’insuline (cette association est considérée comme appropriée si l’état du patient ne s’améliore pas avec la nomination de plus de 100 UI d’insuline par jour), mais ils sont parfois associés à des biguanides et à l’acarbose.

Lors de l’utilisation d’hypoglycémiants sulfamides, il convient de noter que les sulfamides antibactériens, les anticoagulants indirects, le butadion, les salicylates, l’éthionamide, les tétracyclines, la lévomycétine, la cyclophosphamide inhibent leur métabolisme et augmentent leur efficacité (une hypoglycémie peut se développer). En cas d'association de dérivés de sulfonylurée avec des diurétiques thiazidiques (hydrochlorothiazide et autres) et de BPC (nifédipine, diltiazem, etc.), les thiazidiques interfèrent avec l'effet des dérivés de sulfonylurée en raison de l'ouverture des canaux potassiques et perturbent le flux d'ions calcium vers le cœur. les glandes.

Les dérivés de sulfonylurée augmentent l'effet et l'intolérance de l'alcool, probablement en raison de l'oxydation retardée de l'acétaldéhyde. Des réactions de type antabus sont possibles.

Il est recommandé de prendre tous les hypoglycémiants sulfonamides une heure avant les repas, ce qui contribue à une diminution plus prononcée de la glycémie postprandiale (après un repas). En cas de manifestations graves de phénomènes dyspeptiques, il est recommandé d'appliquer ces médicaments après les repas.

Les effets indésirables des dérivés de sulfonylurée, en plus de l’hypoglycémie, sont des troubles dyspeptiques (notamment nausées, vomissements, diarrhée), une jaunisse cholestatique, une augmentation de la masse corporelle, une leucopénie réversible, une thrombocytopénie, une agranulocytose, une anémie aplastique et hémolytique, une allergie, une allergie et une allergie démangeaisons, érythème, dermatite).

L'utilisation de sulfonylurées pendant la grossesse n'est pas recommandée, car la plupart d’entre eux appartiennent à la classe C de la FDA (Food and Drug Administration), l’insulinothérapie est prescrite à la place.

Il n'est pas recommandé aux patients âgés d'utiliser des médicaments à action prolongée (glibenclamide) en raison d'un risque accru d'hypoglycémie. À cet âge, il est préférable d’utiliser des dérivés à court terme - le gliclazide, le glykvidon.

Meglitinides - Régulateurs prandiaux (répaglinide, natéglinide).

Le répaglinide est un dérivé de l'acide benzoïque. Malgré la différence de structure chimique avec les dérivés de sulfonylurée, il bloque également les canaux potassiques dépendants de l'ATP dans les membranes des cellules bêta fonctionnellement actives de l'appareil à îlots pancréatiques, provoque leur dépolarisation et l'ouverture des canaux calciques, induisant ainsi une augmentation de l'insuline. La réponse insulinotrope à la prise alimentaire se développe dans les 30 minutes qui suivent l’application et s’accompagne d’une diminution de la glycémie pendant les repas (la concentration en insuline n’augmente pas entre les repas). Comme pour les dérivés de sulfonylurée, l’effet secondaire principal est l’hypoglycémie. Avec prudence, le répaglinide est prescrit aux patients présentant une insuffisance hépatique et / ou rénale.

Le natéglinide est un dérivé de la D-phénylalanine. Contrairement aux autres hypoglycémiants oraux, l’effet du natéglinide sur la sécrétion d’insuline est plus rapide mais moins persistant. Le natéglinide est utilisé principalement pour réduire l'hyperglycémie postprandiale dans le diabète de type 2.

Biguanides, qui a commencé à être utilisé pour traiter le diabète de type 2 dans les années 70, ne stimulent pas la sécrétion d'insuline par les cellules bêta du pancréas. Leur action est principalement déterminée par la suppression de la gluconéogenèse dans le foie (y compris la glycogénolyse) et par une augmentation de l'utilisation du glucose par les tissus périphériques. Ils inhibent également l'inactivation de l'insuline et améliorent sa liaison aux récepteurs de l'insuline (ce qui augmente l'absorption du glucose et son métabolisme).

Les biguanides (contrairement aux dérivés de sulfonylurée) ne réduisent pas la glycémie chez les personnes en bonne santé et les patients atteints de diabète de type 2 après une nuit de jeûne, mais limitent de manière significative son augmentation après un repas sans provoquer d'hypoglycémie.

Les biguanides hypoglycémiques - metformine et autres - sont également utilisés pour le diabète sucré de type 2. En plus de leur action hypoglycémiante, les biguanides à long terme ont un effet positif sur le métabolisme des lipides. Les préparations de ce groupe inhibent la lipogenèse (processus par lequel le glucose et d’autres substances sont converties en acides gras dans le corps), activent la lipolyse (le processus de division des lipides, en particulier des triglycérides contenus dans les graisses, en leurs acides gras sous l’action de l’enzyme lipase), réduit l’appétit, favorise perte de poids. Dans certains cas, leur utilisation s'accompagne d'une diminution du contenu en triglycérides, en cholestérol et en LDL (déterminé à jeun) dans le sérum sanguin. Dans le diabète sucré de type 2, des troubles du métabolisme des glucides sont associés à des modifications prononcées du métabolisme des lipides. Ainsi, 85 à 90% des patients atteints de diabète sucré de type 2 ont un poids corporel accru. Par conséquent, avec une combinaison d’embonpoint et de diabète sucré de type 2, des médicaments normalisant le métabolisme des lipides sont présentés.

L’indication de la prescription de biguanide est le diabète sucré de type 2 (en particulier dans les cas d’obésité) associé à l’inefficacité de la thérapie par le régime, ainsi qu’à l’inefficacité des médicaments à base de sulfonylurée.

En l'absence d'insuline, l'effet des biguanides n'apparaît pas.

Les biguanides peuvent être utilisés en association avec l’insuline en cas de résistance. La combinaison de ces médicaments avec des dérivés de sulfonamide est indiquée dans les cas où ces derniers ne permettent pas une correction complète des troubles métaboliques. Les biguanides peuvent provoquer le développement d'une acidose lactique (acidose lactique), ce qui limite l'utilisation de médicaments dans ce groupe.

Les biguanides peuvent être utilisés en association avec l’insuline en cas de résistance. La combinaison de ces médicaments avec des dérivés de sulfonamide est indiquée dans les cas où ces derniers ne permettent pas une correction complète des troubles métaboliques. Les biguanides peuvent provoquer le développement d'une acidose lactique (acidose lactique), ce qui limite l'utilisation de certains médicaments de ce groupe.

Les biguanides sont contre-indiqués en présence d’acidose et de tendance à l’acidose (provoquer et augmenter l’accumulation de lactate), dans les affections accompagnées d’hypoxie (notamment insuffisance cardiaque et respiratoire, phase aiguë de l’infarctus du myocarde, insuffisance aiguë de la circulation cérébrale, anémie), etc.

Les effets secondaires des biguanides sont plus fréquents que ceux des dérivés de sulfonylurée (20% contre 4%). Il s’agit tout d’abord de réactions secondaires du tractus gastro-intestinal: goût métallique dans la bouche, phénomènes dyspeptiques, etc. Contrairement aux dérivés de sulfonylurée, l’hypoglycémie lors de l’utilisation de biguanides (par exemple, la metformine). a) survient très rarement.

L'acidose lactique, qui apparaît parfois lors de la prise de metformine, est considérée comme une complication grave. La metformine ne doit donc pas être prescrite pour l'insuffisance rénale et les affections prédisposant à son développement - altération de la fonction rénale et / ou du foie, insuffisance cardiaque et pathologie pulmonaire.

Les biguanides ne doivent pas être administrés simultanément avec la cimétidine, car ils sont en concurrence dans le processus de sécrétion tubulaire des reins, ce qui peut conduire à une accumulation de biguanides. De plus, la cimétidine réduit la biotransformation des biguanides dans le foie.

La combinaison de glibenclamide (un dérivé de sulfonylurée de deuxième génération) et de metformine (biguanide) combine de manière optimale leurs propriétés, vous permettant d’obtenir l’effet hypoglycémique souhaité avec une dose plus faible de chacun des médicaments et de réduire le risque d’effets secondaires.

Depuis 1997, la pratique clinique comprenait les thiazolidinediones (glitazones), La structure chimique de ce qui est basé sur un cycle thiazolidine. Ce nouveau groupe d'agents antidiabétiques comprend la pioglitazone et la rosiglitazone. Les médicaments de ce groupe augmentent la sensibilité des tissus cibles (muscles, tissu adipeux, foie) à l'insuline et à la synthèse des lipides inférieurs dans les cellules musculaires et adipeuses. Les thiazolidinediones sont des agonistes sélectifs des récepteurs PPARγ (récepteurs activés par les proliférateurs des peroxysomes - gamma). Chez l'homme, ces récepteurs se trouvent dans les «tissus cibles» essentiels à l'action de l'insuline: tissus adipeux, muscle squelettique et foie. Les récepteurs nucléaires PPARγ régulent la transcription des gènes responsables de l'insuline impliqués dans le contrôle de la production, du transport et de l'utilisation du glucose. De plus, les gènes sensibles à PPARγ sont impliqués dans le métabolisme des acides gras.

Pour que les thiazolidinediones produisent leurs effets, la présence d’insuline est nécessaire. Ces médicaments réduisent la résistance à l'insuline des tissus périphériques et du foie, augmentent la consommation de glucose insulino-dépendant et réduisent la libération de glucose par le foie. réduire les taux moyens de triglycérides, augmenter la concentration de HDL et de cholestérol; prévenir l'hyperglycémie à jeun et après un repas, ainsi que la glycosylation de l'hémoglobine.

Inhibiteurs d'alpha glucosidase (acarbose, miglitol) inhibent la dégradation des poly- et oligosaccharides, réduisant ainsi la formation et l'absorption de glucose dans l'intestin, empêchant ainsi le développement d'une hyperglycémie postprandiale. Les glucides non modifiés pris avec de la nourriture pénètrent dans les parties inférieures de l'intestin grêle et du gros intestin, tandis que l'absorption des monosaccharides est prolongée à 3-4 heures, contrairement aux hypoglycémiants sulfamides qui n'augmentent pas la libération d'insuline et ne provoquent donc pas d'hypoglycémie.

La thérapie à l'acarbose à long terme s'est accompagnée d'une réduction significative du risque de survenue de complications cardiaques de nature athéroscléreuse. Les inhibiteurs d’alpha-glucosidase sont utilisés en monothérapie ou en association avec d’autres hypoglycémiants oraux. La dose initiale est de 25 à 50 mg immédiatement avant un repas ou pendant un repas, et peut ensuite être augmentée progressivement (dose quotidienne maximale de 600 mg).

Les indications pour la nomination d’inhibiteurs de l’alpha-glucosidase sont le diabète sucré de type 2 avec l’inefficacité du traitement par un régime (le traitement doit durer au moins 6 mois), ainsi que le diabète sucré de type 1 (dans le cadre d’une thérapie combinée).

Les préparations de ce groupe peuvent provoquer des phénomènes dyspeptiques causés par une digestion et une absorption altérées des glucides, qui sont métabolisés dans le côlon pour former des acides gras, du dioxyde de carbone et de l'hydrogène. Par conséquent, la nomination d’inhibiteurs de l’alpha-glucosidase exige le respect strict d’un régime alimentaire contenant peu de glucides complexes, notamment: le saccharose.

L'acarbose peut être associé à d'autres agents antidiabétiques. La néomycine et la Kolestiramine augmentent l’effet de l’acarbose, tout en augmentant la fréquence et la gravité des effets secondaires du tractus gastro-intestinal. En association avec des antiacides, des adsorbants et des enzymes améliorant le processus de digestion, l’acarbose diminue son efficacité.

Actuellement, une classe fondamentalement nouvelle d'agents hypoglycémiques est apparue - mimétiques incrétine. Les incrétines sont des hormones sécrétées par certains types de cellules de l'intestin grêle en réponse à un apport alimentaire et stimulent la sécrétion d'insuline. Deux hormones ont été identifiées: un polypeptide de type glucagon (GLP-1) et un polypeptide insulinotrope glucose-dépendant (HIP).

Les mimétiques incrétines comprennent 2 groupes de médicaments:

- les substances mimant l'action du GLP-1 sont des analogues du GLP-1 (liraglutide, exénatide, lixisénatide);

- les substances prolongeant l'action du GLP-1 endogène en raison du blocage de la dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4) - l'enzyme détruisant le GLP-1 - les inhibiteurs de la DPP-4 (sitagliptine, vildagliptine, saxagliptine, linagliptine, linagliptine, alogliptine).

Ainsi, le groupe des agents hypoglycémiques comprend un certain nombre de médicaments efficaces. Ils ont un mécanisme d'action différent, diffèrent par les paramètres pharmacocinétiques et pharmacodynamiques. La connaissance de ces caractéristiques permet au médecin de choisir le traitement le plus individuel et le plus approprié.

Hypoglycémiants modernes dans le traitement du diabète de type 2

À propos de l'article

Pour citation: Mayorov A.Yu., Naumenkova I.V. Agents hypoglycémiques modernes dans le traitement du diabète sucré de type 2 // BC. 2001. N ° 24. Pp. 1105

Centre de recherche endocrinologique RAMS, Moscou

Centre de recherche endocrinologique RAMS, Moscou

Le nombre de patients atteints de diabète de type 2 (diabète de type 2) est en augmentation constante. Selon Diabetes Atlas 2000, 151 millions de patients atteints de diabète de type 2 sont enregistrés. Dans le même temps, les experts affirment que le nombre de diabètes sucrés non détectés peut dépasser 2 à 3 fois le niveau enregistré aujourd'hui. Par conséquent, la pharmacothérapie rationnelle de cette maladie fait l’objet de nombreuses études scientifiques et cliniques. L’étude prospective britannique sur le contrôle du diabète sucré et le développement de complications (UKPDS) est l’une des études les plus récentes. Cela a duré environ 20 ans et plus de 5 000 patients atteints de diabète de type 2 y ont assisté. Les patients ont été divisés en groupes ayant reçu différents types de traitement depuis le moment où ils ont diagnostiqué leur diabète: régime alimentaire uniquement, divers médicaments hypoglycémiants oraux et insulinothérapie.

L'étude a montré la possibilité de réduire la fréquence des complications de la maladie avec des tactiques de traitement intensives. Il a été démontré que réduire les taux d'HbA de l'hémoglobine glyquée_1c de 1% (grâce à un traitement intensif du diabète utilisant diverses méthodes pendant 10 ans), réduit l'incidence du diabète en général de 21%, les complications microvasculaires de 35%, l'infarctus du myocarde de 18%, les accidents vasculaires cérébraux de 15%, la mortalité par diabète de 25 %, mortalité totale de 17%. Compte tenu du grand danger de décompensation chronique du diabète (souvent mal comprise des patients et même des médecins) en termes de développement de complications vasculaires, des critères de compensation plus stricts (plus précisément les objectifs thérapeutiques) du diabète sucré2 (Tableau 1) ont été développés et certaines approches thérapeutiques ont été développées. ce groupe de patients. La dernière révision de ces critères a été effectuée en 1998-1999. après avoir étudié les résultats de l’étude UKPDS.

Objectif supplémentaire: arrêter de fumer ou réduire autant que possible.

L'un des objectifs du traitement du diabète doit être pris en compte et la perte de poids avec son excès.

Les principes de base du traitement du DT2 sont actuellement:

• régime
• activité physique
• agents hypoglycémiques
  - hypoglycémiants oraux
  - l'insuline
• éducation du patient
• Contrôle du métabolisme métabolique
• traitement précoce des complications et des comorbidités (par exemple contrôle adéquat de la pression artérielle, lipides sanguins).

Un traitement efficace du diabète sucré est impossible sans régime, que le patient reçoive en outre des agents hypoglycémiants (y compris l'insuline) ou non. La nutrition du patient diabétique de type 2 doit répondre à plusieurs exigences:

1. Optimisation du poids corporel (sa diminution est observée chez 80 à 90% des patients présentant un excès de poids).

2. Prévention de l'hyperglycémie postprandiale (après avoir mangé).

3. Prévention ou traitement des facteurs de risque de maladies cardiovasculaires (dyslipidémie, hypertension artérielle).

4. Respecter tous les principes d'une alimentation saine, y compris le rapport correct entre tous les nutriments nécessaires, des quantités adéquates de vitamines, de minéraux, etc.

Le surpoids est la principale cause des troubles du métabolisme des glucides dans le DT2. De nombreuses études démontrent depuis longtemps que, chez la plupart des patients, la perte de poids peut compenser de manière durable le métabolisme des glucides, réduire la résistance à l'insuline, ainsi que des effets positifs sur l'hypertension artérielle et la dyslipidémie souvent associées. Perdre du poids n'est possible qu'en limitant l'apport en calories. L'activité physique en cas de DT2 joue généralement un rôle de soutien et est particulièrement importante pour le maintien à long terme de l'effet obtenu.

Il faut se rappeler qu’il n’a pas de sens de recommander au patient un décompte précis des calories. Tout d'abord, c'est presque impossible. Une personne mange un repas mélangé et les tableaux de calories ne contiennent que des informations sur les produits sous leur forme pure, ce qui entraîne de grossières erreurs en essayant de calculer le contenu calorique de vrais aliments. Deuxièmement, la pesée de chaque pièce, la réconciliation constante avec les tables caloriques, prive le processus de se nourrir de valeurs hédoniques (plaisir). En fait, il est important non pas tant la quantité de calories recommandée en soi que la réduction réelle de calories par rapport au régime précédent, ce qui a entraîné un excès de poids. Les informations sur le régime alimentaire pauvre en calories pour le patient doivent être simples, claires et applicables dans sa vie quotidienne. Selon le contenu calorique des composants alimentaires (eau - 0 kcal, 1 g de protéines - 4 kcal, 1 g de glucides - 4 kcal, 1 g de matières grasses - 9 kcal, 1 g d’alcool - 7 kcal), les principes de base d’un régime hypocalorique sont les suivants: premièrement, il est nécessaire d’exclure ou de limiter fortement les aliments riches en calories - riches en graisses, alcool, sucre et sucreries; deuxièmement, consommer des produits de teneur moyenne en calories - protéines et amidons en quantité inférieure à la quantité précédente (c'est-à-dire habituelle pour ce patient); troisièmement, utiliser librement (en remplacement de la quantité de nutrition réduite en raison des restrictions énumérées) des aliments hypocaloriques - légumes, légumes verts, boissons non caloriques.

La majorité des patients atteints de diabète sucré doivent prendre des repas fractionnés (5 à 6 fois par jour en petites portions). Il évite une forte sensation de faim tout en réduisant la quantité habituelle de nourriture et prévient également l’hyperglycémie postprandiale (la part des glucides dans chaque repas doit être réduite) et l’hypoglycémie chez les patients traités par un hypoglycémiant (consommation fréquente de petites quantités de glucides).

La prévention de l'hyperglycémie postprandiale est le deuxième principe de l'alimentation chez le patient diabétique de type 2. Souvent, on leur accorde une importance primordiale, en oubliant que la normalisation du poids est plus importante sur le plan pathogène. Outre le régime fractionné, les mesures suivantes contribuent à réduire la glycémie postprandiale: exclusion du régime des glucides digestibles sous forme pure (sucre, miel, boissons sucrées, jus de fruits), augmentation de la quantité de fibres végétales dans les aliments, transformation culinaire minimale.

Les recommandations alimentaires chez les patients de poids corporel normal ne sont finalement réduites qu'à l'élimination de la glycémie postprandiale élevée. Bien sûr, ils n'ont pas besoin de réduire leur apport calorique.

L'exercice physique est considéré comme une méthode importante dans la structure du traitement complexe du DT2. En plus d’accélérer la perte de poids, l’activité physique elle-même améliore la sensibilité à l’insuline et, par conséquent, donne des indications sur l’état du métabolisme des glucides et normalise la lipidémie. On pense que les tactiques d’exercice les plus acceptables et les plus sûres (en raison de la présence de comorbidités) sont des exercices d’une durée initiale de 5 à 10 minutes et d’une augmentation progressive du temps de 30 à 40 minutes au moins 2 à 3 fois par semaine. Si le patient reçoit des médicaments hypoglycémiques, la prudence est de mise en ce qui concerne une éventuelle hypoglycémie.

Hypoglycémiants oraux

Le choix d’un traitement hypoglycémiant adéquat et l’atteinte du degré de compensation souhaité pour la maladie chez les patients atteints de diabète de type 2 présentent certaines difficultés. Ceci est dû à l'hétérogénéité significative du DT2, ce qui complique la recherche d'un traitement pathogénique dans chaque cas particulier.

La nomination d'agents hypoglycémiants oraux (PSSP) avec un diabète sucré nouvellement diagnostiqué est recommandée si une gestion appropriée du régime alimentaire associée à un effort physique ne permet pas de compenser le métabolisme des glucides. Malheureusement, il est souvent nécessaire de prescrire une PSSP avec décompensation continue du diabète dans un contexte de non-respect apparent du régime alimentaire. Une alternative serait ici le renvoi à «l’école du diabète» pour une formation en groupe afin de changer l’attitude envers la nutrition ou d’impliquer un psychologue dans le processus de changement du comportement du patient.

À ce jour, les tests PSSP des classes suivantes sont utilisés en pratique clinique:

1. Dérivés de sulfonylurée

3. Inhibiteurs de l'a-glucosidase

4. Régulateurs de la glycémie prandiale

6. Drogues combinées.

Les mécanismes d'action de ces classes de médicaments sont différents, mais ils visent en général à éliminer les trois principaux troubles métaboliques conduisant à l'hyperglycémie: altération de la sécrétion d'insuline par le pancréas, résistance à l'insuline périphérique et production excessive de glucose par le foie. Un mécanisme d'action supplémentaire ralentit l'absorption du glucose dans l'intestin grêle et réduit ainsi l'augmentation de la glycémie postprandiale.

Malgré la présence d'hyperinsulinémie chez les patients atteints de diabète sucré (du moins au début de la maladie), la résistance à l'insuline existante de leur propre insuline ne suffit pas et il est nécessaire d'augmenter la concentration sanguine de l'hormone dans le sang. Les dérivés de sulfonylurée (PSM) appartiennent au groupe des sécrétagogues, c'est-à-dire leur action repose principalement sur la capacité de stimuler la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas, notamment en présence de glucose. Les médicaments de ce groupe sont associés à des récepteurs spécifiques à la surface des membranes des lymphocytes B. Cette liaison entraîne la fermeture des canaux potassiques dépendants de l'ATP et la dépolarisation des membranes des cellules b, ce qui favorise l'ouverture des canaux calciques et l'entrée rapide du calcium dans ces cellules. Ce processus conduit à la dégranulation et à la sécrétion d'insuline. Ainsi, les PSM activent le même mécanisme naturel par lequel le glucose stimule la sécrétion d'insuline. L'augmentation du niveau d'insuline dans le sang permet d'utiliser le glucose dans les tissus insulino-dépendants et de supprimer la production de glucose par le foie.

Les PSM sont divisés en médicaments de première et deuxième génération. La principale différence entre les médicaments de la deuxième génération et ceux de la première réside dans leur plus grande activité. Ainsi, les médicaments de deuxième génération ont un effet hypoglycémiant 50 à 100 fois plus prononcé que ceux de la première génération et sont donc utilisés à des doses beaucoup plus faibles. En conséquence, le risque d'effets secondaires des médicaments de deuxième génération est inférieur à celui de la première génération. Actuellement, en pratique clinique (du moins en Russie), seuls les PSM de deuxième génération sont utilisés. Tous les PSM ont une structure généralement similaire et leur effet pharmacologique est médiatisé par un mécanisme unique. Mais certaines différences dans la structure chimique conduisent au fait que chacune d’elles a ses propres particularités d’action, ce qui leur permet d’être utilisées de manière optimale dans certaines situations.

Prescrire du PSM à des doses minimales, en évaluant progressivement l’effet et en augmentant la dose au besoin (avec un intervalle de 1 à 2 semaines). Dans chaque cas, la dose du médicament doit être choisie individuellement, en tenant compte du risque élevé d’hypoglycémies chez les personnes âgées.

Le glibenclamide reste l’un des PSM les plus utilisés au monde. Il a une affinité maximale pour les canaux K des cellules B dépendants de l'ATP et a donc un fort effet hypoglycémiant, souvent à l'origine d'hypoglycémie, généralement en cas de violation du régime ou d'indications d'utilisation. Actuellement, les deux formes non micronisées de glibenclamide et micronisée sont utilisées en Russie.

La biodisponibilité de la forme non micronisée va jusqu'à 70% et la concentration dans le sang atteint un maximum de 4 à 6 heures après l'ingestion. La demi-vie est de 10 à 12 heures, l’effet hypoglycémiant dure jusqu’à 24 heures et est éliminé de l’organisme à 50% par les reins et à 50% par la bile. La dose quotidienne peut varier de 2,5 à 20 mg (généralement 10-15 mg) et est habituellement prescrite en une ou deux doses. Souvent utilisé dans la pratique habituelle de la nomination lors de trois réceptions, il n’est pas raisonnable d’augmenter son efficacité. En règle générale, le rapport dose matin et soir est de 1: 1 ou 2: 1. Le médicament est pris 30 minutes avant les repas.

Apparues ces dernières années, les formes micronisées (1,75 et 3,5) se caractérisent par une biodisponibilité presque complète, une pharmacocinétique, une pharmacodynamique et une efficacité supérieures lorsqu'elles sont utilisées à des doses uniques et quotidiennes plus faibles. La forme micronisée de glibenclamide permet une libération complète de la substance active dans les 5 minutes suivant sa dissolution et son absorption rapide, ce qui permet de réduire l'intervalle entre la prise du médicament et de la nourriture. La concentration maximale de glibenclamide micronisée est également atteinte plus tôt, à savoir mieux coïncide avec le pic de glycémie postprandiale. L'effet hypoglycémiant des formes micronisées peut durer jusqu'à 24 heures. En raison de la biodisponibilité complète du médicament, le besoin de glibenclamide est réduit de 30 à 40%, ce qui garantit une sécrétion adéquate d'insuline pendant la journée et réduit le risque d'états hypoglycémiques. La dose maximale de glibenclamide micronisée est de 14 mg / jour.

Glipizid est actuellement représenté sous deux formes principales: la traditionnelle et la nouvelle - GITS (système thérapeutique gastro-intestinal).

La dose initiale du médicament - 2,5 - 5 mg, le maximum quotidien - 20 mg. La durée de la forme traditionnelle du médicament est de 12 à 24 heures, il est donc nommé principalement 2 fois par jour avant les repas. Une nouvelle forme de glipizid GITS est publié sous le nom de retard. Sa différence par rapport à la forme traditionnelle du glipizide réside dans la présence du noyau de la préparation à activité osmotique, qui est entouré d'une membrane d'eau semi-perméable. Le noyau est divisé en deux couches: "active", contenant la préparation, et une couche contenant des composants inertes, possédant cependant une activité osmolaire. L'eau du tractus intestinal pénètre dans la pilule, ce qui augmente la pression dans la couche osmotique, ce qui "extrait" la partie active du médicament de la zone centrale. Cela conduit à la libération du médicament à travers les plus petites ouvertures formées au laser dans la membrane externe du comprimé. Ainsi, l’écoulement du médicament du comprimé dans le tractus gastro-intestinal est effectué de manière continue et progressive, jusqu’à ce que le gradient osmotique change. Après avoir pris le médicament à action prolongée, sa concentration dans le plasma augmente progressivement pour atteindre son maximum après 6 à 12 heures.La concentration thérapeutique dans le sang est maintenue pendant 24 heures, ce qui vous permet de prendre le médicament 1 fois par jour. C'est plus pratique et augmente l'adhésion du patient au traitement. GITS - la forme est assez sûre en termes de réactions hypoglycémiques. Cette qualité du médicament est particulièrement utile pour les patients de plus de 65 ans - le risque de développer une hypoglycémie est plus élevé.

Le gliclazide (Diabeton), en plus de l’effet hypoglycémiant (plus doux que le glibenclamide), a des effets positifs sur la microcirculation, l’hémostase, certains paramètres hématologiques et les propriétés rhéologiques du sang, ce qui est extrêmement important pour les patients diabétiques. On pense également que le gliclazide stimule au mieux la phase précoce de la sécrétion d'insuline, qui est perturbée dans le DT2. La demi-vie étant de 12 heures, il est donc utilisé le plus souvent en 2 doses. Métabolisé dans le foie, la majeure partie est excrétée par les reins. La dose quotidienne initiale est de 40 à 80 mg, la dose maximale est de 320 mg. Plus récemment, une nouvelle forme de gliclazide à libération modifiée - Diabeton MV. Une biodisponibilité de presque 100% a permis de réduire la dose de gliclazide utilisant cette forme à 30-120 mg par jour. La durée d'action est de 24 heures; le médicament est donc pris 1 fois par jour avant le petit-déjeuner, de sorte que le profil d'action corresponde au rythme quotidien normal de la sécrétion d'insuline. Ce mode d'administration, ainsi que l'effet du gliclazide principalement sur la première phase de la sécrétion d'insuline, permet de réduire le risque d'hyperinsulinémie. Le résultat d'un tel effet plus modéré est une faible incidence d'hypoglycémie, un gain de poids minime et un développement relativement tardif de la résistance secondaire aux médicaments.

Le glykvidon est le seul médicament hypoglycémique pouvant être administré aux personnes souffrant de maladie rénale: 95% de la dose reçue est excrétée par le tractus gastro-intestinal et seulement 5% par les reins. Du fait que d'autres médicaments hypoglycémiques sont excrétés de manière significative par les reins, avec une néphropathie diabétique ou des lésions rénales concomitantes, le risque qu'ils s'accumulent avec le développement d'une hypoglycémie sévère est élevé. La dose initiale de 30 mg, en l'absence d'effet, l'augmente progressivement (si nécessaire jusqu'à 120-180 mg). Il convient également de noter que, comparée à d'autres médicaments, la glycvidone est plus courte, de sorte que la fréquence d'administration peut être augmentée jusqu'à 3 fois par jour.

Glimepirid a un certain nombre de caractéristiques spécifiques. Il diffère des autres PSM en ce qu'il ne se lie pas au récepteur classique de la sulfonylurée (poids moléculaire de 177 kD), mais à une autre protéine conjuguée aux canaux K des cellules b dépendants de l'ATP et de 65 kD. À cet égard, le médicament est 2,5-3 fois plus rapide que le glibenclamide, provoque la libération d'insuline b-cellules. Par ailleurs, la dissociation de son complexe avec la protéine de liaison se produit 8 à 9 fois plus rapidement que les autres PSM. La longue durée de l'effet (24 heures) permet de prendre 1 fois par jour, ce qui réduit le risque de sauter des médicaments. Dans le même temps, une augmentation de la sécrétion d'insuline se produit presque exclusivement pendant les repas, ce qui réduit considérablement le risque d'états hypoglycémiques. Une large gamme de doses de comprimés de glimépiride en comprimés (1, 2, 3, 4, 6 mg) facilite la sélection de la dose quotidienne requise et sa réception par les patients. La dose maximale est de 8 mg.

Dans le traitement des patients atteints de PSM, dans certains cas, une résistance aux médicaments de ce groupe est observée. Dans les cas où l'on observe l'absence des effets hypoglycémiants attendus dès les premiers jours de traitement, malgré le changement de médicament et l'augmentation de la dose quotidienne au maximum possible, on parle habituellement de résistance primaire au PSM, observée chez 5% des patients nouvellement diagnostiqués. En règle générale, la résistance primaire au PSM est due à une diminution de la sécrétion d'insuline résiduelle et impose la nécessité de transférer les patients à un traitement par insuline. La résistance secondaire au PSM se développe généralement quelques années après le début du traitement. Chaque année, ce phénomène touche 5 à 10% des patients atteints de diabète de type 2. Certains de ces patients ont un T1DM progressif plus lent. Lors du traitement de tels patients, l'insulinothérapie est obligatoire. Dans un autre groupe de patients, une diminution de la sécrétion d'insuline résiduelle n'est observée que lorsqu'elle est stimulée par le glucose et non par l'arginine, ce qui indique une diminution de la sensibilité des récepteurs du glucose des cellules B au glucose. Chez certains de ces patients, une insulinothérapie de courte durée rétablit la sensibilité des glutorécepteurs et permet de reprendre un traitement hypoglycémiant oral. La résistance secondaire au PSM peut être causée par une exacerbation des maladies associées. Après avoir arrêté ces conditions, l'efficacité de la PSM peut être restaurée. Dans certains cas, il n’ya pas de véritable résistance secondaire au PSM, mais une détérioration de leur effet due au non-respect du régime alimentaire.

Il est toujours nécessaire de se rappeler le risque de réactions hypoglycémiques lors de l'utilisation de la PSM et d'avertir les patients de la nécessité de transporter des glucides facilement digestibles. L'hypoglycémie n'est pas un effet secondaire, mais un effet direct du PSM, mais elle indique une mauvaise sélection de dose ou un trouble de l'alimentation. Une des caractéristiques de l'hypoglycémie provoquée par le PSM (contrairement à la plupart des hypoglycémies dites «à insuline») est leur prolongement en raison de la longue demi-vie de ces médicaments, en particulier chez les personnes âgées. Par conséquent, une fois l'hypoglycémie éliminée avec succès, elle peut toutefois se reproduire dans les 12 à 72 heures.

Les effets secondaires lors de l'utilisation de PSM ne sont souvent pas lourds. En règle générale, ils apparaissent dans les 2 premiers mois suivant le début du traitement et se manifestent par des troubles dyspeptiques sous forme de nausées, parfois de vomissements, de douleurs épigastriques et d'une sensation de goût métallique dans la bouche. Beaucoup moins souvent, il y a des effets secondaires plus graves qui nécessitent une réduction de dose ou un retrait complet du médicament. Il s'agit des réactions allergiques cutanées, leuco- et thrombocytopénie, agranulocytose, anémie hémolytique, lésions toxiques du foie et des reins. Les effets secondaires de la PSM devraient inclure la prise de poids, mais cet effet peut être minimisé ou prévenu par une alimentation appropriée.

Les préparations de ce groupe n'altèrent pas la sécrétion d'insuline, cependant, en présence de celle-ci, l'utilisation périphérique du glucose par les tissus est accrue. Le deuxième mécanisme d'action important des biguanides est une diminution de la gluconéogenèse et une diminution de la production de glucose par le foie. On pense également qu'ils peuvent réduire l'absorption des glucides dans les intestins. L'effet des biguanides sur la glycémie peut être évalué plutôt comme un antihyperglycémique que comme un hypoglycémique.

L’acidose lactique est l’effet secondaire le plus dangereux; par conséquent, l’attitude envers ce groupe a longtemps été très négative, mais dans les années 90, l’un des représentants du groupe biguanide, la metformine, a été réhabilité. Il a été prouvé que le risque d'acidose lactique était minime.

La metformine est assez rapidement absorbée par le tractus gastro-intestinal. Avec une dose quotidienne de 0,5 à 1,5 g, la biodisponibilité est de 50 à 60%. La saturation maximale du médicament est généralement atteinte à une dose de 3 g. À cet égard, la nomination de doses plus élevées de metformine est considérée comme peu pratique car elle ne contribue pas à renforcer davantage l'effet antihyperglycémique. L'élimination complète du médicament intervient généralement dans les 8 à 20 heures et la dose quotidienne initiale de metformine ne doit pas dépasser 500 mg. Le médicament est pris avec de la nourriture. Si nécessaire, une semaine après le début du traitement (à condition qu'il n'y ait aucun effet secondaire), la dose du médicament peut être augmentée à 500 mg deux fois par jour et plus. La dose quotidienne optimale de metformine est de 1500-1700 mg (500 mg trois fois ou 850 mg deux fois par jour). L'effet maximum dans le traitement de la metformine apparaît dans quelques semaines - il ne faut pas s'attendre à ce qu'il soit trop tôt. En monothérapie, une diminution de l'HbA_1c est de 0,9 à 1,5%.

Outre les effets susmentionnés de la metformine sur le métabolisme des glucides, il convient de souligner son effet positif sur le métabolisme des lipides, qui est non moins important en cas de diabète sucré: diminution du cholestérol total de 10%, triglycérides de 20–30%. La metformine est pratiquement le seul médicament hypoglycémique dont le traitement peut ne pas conduire à une augmentation, mais même à une diminution du poids corporel des patients (en moyenne 1,5 kg par an). Selon une étude UKPDS, si le gain de poids se produit avec le temps, il est minime par rapport aux autres médicaments. Par conséquent, l'indication d'utilisation de la metformine est l'impossibilité d'obtenir une compensation pour la maladie chez les personnes atteintes de diabète de type 2 (principalement d'obésité) au cours d'une thérapie par le régime alimentaire seul ou en association avec l'utilisation de PSM.

Parmi les effets indésirables de la metformine, il convient de mentionner la diarrhée et d’autres symptômes dyspeptiques (goût métallique dans la bouche, nausées, anorexie) qui, au début du traitement, sont observés chez près de 20% des patients, puis disparaissent d'eux-mêmes au bout de quelques jours. Le risque d’effets secondaires peut être minimisé en ajustant lentement la dose, en prenant le médicament pendant un repas et en réduisant la dose quand ils se produisent. Avec l'administration à long terme de metformine à fortes doses, vous devez être conscient de la possibilité de réduire l'absorption des vitamines B dans le tractus gastro-intestinal.₁₂ et l'acide folique, qui peut exceptionnellement conduire au développement d'une anémie mégaloblastique.

Le risque de développer une acidose lactique lors de l'utilisation de metformine est minime comparé aux autres biguanides et n'excède pas 8,4 cas pour 100 000 patients par an. De plus, avec le développement de l'acidose lactique, il ne s'agit généralement pas d'une acidose induite par la metformine, mais liée à celle-ci. L'acidose lactique d'un degré ou d'un autre de gravité peut se développer sans prendre de médicaments - dans le contexte d'une insuffisance cardiaque, rénale et hépatique, ainsi que de l'alcool. Cependant, même un risque aussi faible d'acidose lactique doit être pris en compte et la teneur en lactate doit être surveillée (de manière optimale environ deux fois par an) et le débit de filtration glomérulaire doit être évalué régulièrement (le développement d'une insuffisance rénale de toute origine conduira à un cumul de metformine). Si vous ressentez des douleurs musculaires, vous devez immédiatement examiner le taux de lactate. En cas d'augmentation des taux sanguins de lactate ou de créatinine, le traitement par la metformine doit être interrompu. Les aspects positifs de l’action de la metformine incluent le fait qu’elle est pratiquement incapable de provoquer une hypoglycémie.

Les contre-indications à la nomination de la metformine sont les états hypoxiques de toute nature, une insuffisance hépatique et rénale, une insuffisance cardiaque, une tendance à l'abus d'alcool et un indice de la présence d'acidose lactique dans les antécédents. La prise de metformine doit être suspendue 1 à 2 jours avant toute étude de contraste en raison du risque d'insuffisance rénale après contraste intraveineux.

La metformine peut être utilisée en monothérapie avec un régime alimentaire chez les personnes atteintes de diabète et d'obésité, et en association avec du PSM ou de l'insuline. Ce traitement d'association est prescrit dans le cas où l'effet thérapeutique souhaité dans le contexte de la monothérapie n'est pas atteint.

Inhibiteurs de l'a-glucosidase

Les inhibiteurs de l'A-glucosidase (acarbose) sont des pseudotétrasaccharides qui, en concurrence avec les di–, oligo– et polysaccharides pour les sites de liaison des enzymes digestives (sucrase, glycoamylase, maltase, dextrase, etc.) ralentissent les processus de fermentation et d'absorption séquentielles des glucides. intestin grêle. Ce mécanisme d’action entraîne une diminution du niveau d’hyperglycémie postprandiale, c’est-à-dire les médicaments de ce groupe sont antihyperglycémiques et non hypoglycémiques. Ainsi, l'acarbose est plus efficace à un niveau élevé de glycémie après un repas et normal - à jeun. Pour atteindre un niveau normal, le plus souvent, il est nécessaire d’utiliser d’autres PSSP. Malheureusement, en pratique clinique réelle, l'efficacité de la monothérapie à l'acarbose n'est pas aussi significative et se manifeste principalement chez les patients atteints d'un diabète récemment diagnostiqué.

Les effets secondaires de l'acarbose ne sont pas dangereux, mais peuvent être très désagréables pour les patients. Dans le gros intestin pénètre beaucoup plus que la quantité habituelle de glucides, qui sont traités par la flore bactérienne avec une formation accrue de gaz. Les patients développent des flatulences et de la diarrhée. Le patient doit être informé que la survenue d'effets indésirables contribue principalement à la déviation du régime recommandé: manger de grandes quantités de glucides, absorbés lentement et rapidement. Par conséquent, chez certains patients, les effets secondaires de l'acarbose constituent un facteur supplémentaire qui oblige à respecter le régime alimentaire.

La dose initiale d'acarbose est de 50 mg trois fois par jour avant les repas ou immédiatement au tout début d'un repas. En cas de bonne tolérance du médicament et d’absence d’effets secondaires, la dose du médicament peut être augmentée à 300–600 mg / jour.

Les contre-indications à la prescription de l'acarbose sont des maladies du tractus gastro-intestinal, telles que les hernies de localisation variée, la colite ulcéreuse, ainsi que des maladies chroniques de l'intestin, associées à des troubles digestifs graves et à l'absorption, l'hépatite aiguë et chronique, la pancréatite, la colite.

L'hypoglycémie au cours du traitement par l'acarbose ne se développe pas. Cependant, il convient de noter que si l'hypoglycémie s'est développée pour d'autres raisons (surdosage de PSM, en association avec lequel le médicament a été utilisé), l'acarbose ralentit l'absorption des glucides par voie orale pris pour sa correction. Les patients doivent être informés que, dans cette situation, ils doivent prendre des médicaments ou des produits contenant du glucose: jus de raisin, glucose en comprimés. Le sucre brut est inefficace.

Régulateurs de la glycémie prandiale (méglitinides)

La répaglinide est le premier médicament de ce groupe enregistré en Russie. Il stimule la sécrétion d'insuline b-cellules, mais est représentatif d'une classe de composés chimiques fondamentalement différente de celle du PSM. Il s'agit de dérivés d'acide carbamoyl-méthylbenzoïque. Le médicament stimule la sécrétion d'insuline en se liant à son propre site spécifique (poids moléculaire 36 kD), qui fait partie du canal K dépendant de l'ATP. Tout cela provoque les propriétés pharmacologiques spécifiques du médicament.

Le repaglinide in vitro (contrairement au PSM) ne stimule pas la sécrétion d'insuline par les cellules b en l'absence de glucose dans le milieu, mais lorsque la concentration en glucose est supérieure à 5 mmol / l, il est plusieurs fois plus actif que le PSM. Une autre caractéristique du repaglinide est sa rapidité d'action. Le médicament est rapidement absorbé, le début d'action commence dans 5 à 10 minutes, ce qui permet au patient de le prendre immédiatement avant de manger. La concentration plasmatique maximale est atteinte au bout de 40 minutes à 1 heure, ce qui permet de mieux réguler le niveau de glycémie postprandiale. Le médicament étant également rapidement inactivé (demi-vie de 40 minutes à 1 heure), le niveau d'insuline revient à son niveau initial 3 heures après la prise du médicament, ce qui imite la sécrétion normale d'insuline au cours d'un repas et réduit le risque d'hypoglycémie entre les repas. Les propriétés positives du répaglinide incluent également le fait qu’il ne provoque pas d’exocytose directe et n’inhibe pas la biosynthèse de l’insuline dans la cellule b. Tout cela conduit à un épuisement des cellules b significativement plus lent. L'inactivation du médicament se produit dans le foie, plus de 90% est excrétée dans la bile, ce qui permet aux patients de le prendre non seulement avec des lésions légères, mais même avec une atteinte rénale modérée. Dans le contexte de l'utilisation de Novonorm, il n'y a pas eu de cas de coma hypoglycémique.

Posologie - de 0,5 à 4 mg avant les repas principaux (généralement 2 à 4 fois par jour). Ainsi, le médicament permet au patient d’aborder avec plus de souplesse la question de la conformité au régime. En cas de saut de repas (par exemple, le déjeuner), le médicament est également sauté. Ceci est très important pour les patients relativement jeunes avec un mode de vie actif, car dans le traitement du PSM, dans ce cas, il y aurait un risque d'hypoglycémie. La dose maximale est de 16 mg par jour.

La répaglinide montre les meilleurs résultats chez les patients ayant une petite expérience du DT2, c.-à-d. chez les patients avec une sécrétion d’insuline préservée. Si l'utilisation du médicament améliore la glycémie postprandiale et que la glycémie à jeun reste élevée, il peut être associé avec succès à la metformine ou à une insuline prolongée avant le coucher.

Le natéglinide est un autre représentant des régulateurs de la glycémie prandiale. C'est un dérivé de l'acide aminé D-phénylalanine. Le mécanisme d’action et toutes les propriétés pharmacocinétiques et pharmacodynamiques principales sont similaires à ceux du répaglinide. On peut noter que le natéglinide ne nécessite pratiquement pas de choix de dose. La dose unique standard est de 120 mg avant chaque repas principal.

Les préparations à base de thiazolidinedione (pioglitazone, rosiglitazone) n’ont été mises en pratique clinique que ces dernières années. Comme les biguanides, ces médicaments ne stimulent pas la sécrétion d'insuline, mais ils augmentent la sensibilité des tissus périphériques à celle-ci. Les composés de cette classe agissent comme des agonistes nucléaires du récepteur PPAR g (récepteur activé par les proliférateurs de peroxysomes). Les récepteurs PPAR-g se trouvent dans les tissus adipeux, les muscles et le foie. L'activation des récepteurs PPAR-g module la transcription d'un certain nombre de gènes associés à la transmission des effets de l'insuline sur les cellules et intervient dans le contrôle du glucose et le métabolisme des lipides. En plus de réduire la glycémie, l'amélioration de la sensibilité des tissus à l'insuline affecte favorablement le profil lipidique (le niveau de lipoprotéines de haute densité augmente, la teneur en triglycérides diminue). Étant donné que ces médicaments agissent en stimulant la transcription des gènes, il faut 2 à 3 mois pour obtenir un effet maximal. Dans les études cliniques, ces médicaments ont réduit les taux d'HbA._1c avec la monothérapie environ 0,5-2%. Les préparations de cette classe peuvent être utilisées en association avec du PSM, de l'insuline ou de la metformine. La combinaison avec la metformine est justifiée par le fait que l'action des biguanides vise davantage à supprimer la gluconéogenèse et l'action des thiazolidinediones sur l'augmentation de l'utilisation périphérique du glucose. Ils ne provoquent pratiquement pas d'hypoglycémie (mais, comme les biguanides, ils peuvent augmenter la fréquence de l'hypoglycémie en association avec la sécrétagogie).

Un médicament du groupe thiazolidindione, la pioglitazone, est actuellement enregistré en Russie. Le médicament, qui appartient à la deuxième génération de thiazolidinediones, ne s'est pas avéré avoir un effet hépatotoxique (l'utilisation du médicament de la troglitazone de "première génération" a été interdite pour cette raison). Dans le contexte du traitement, il est recommandé de contrôler le niveau d'alanine et d'aspartate transférase et d'arrêter de prendre le médicament au niveau d'enzymes deux fois plus élevé que la normale. La pioglitazone est inactivée par le foie, principalement par la bile. L'un des effets secondaires peut être l'apparition d'un œdème, ainsi que la prise de poids. Le médicament est prescrit une fois par jour, indépendamment des repas. La dose quotidienne varie de 15 à 45 mg.

Traditionnellement, le traitement du diabète de type 2 commence par une monothérapie par la metformine ou le PSM, et uniquement par une détérioration marquée du contrôle glycémique, un deuxième médicament ou insuline est ajouté. Cette tactique aboutit au fait qu'une grande majorité des patients atteints de diabète sucré sont constamment dans un état de compensation insatisfaisante, ayant une hémoglobine glyquée HbA_1c au niveau non inférieur à 9%. L'étude UKPDS a également noté la possibilité limitée d'une monothérapie avec maintien à long terme d'un bon contrôle glycémique. Trois ans après le diagnostic, seulement 50% ont pu atteindre le taux recommandé d'HbA._1c en monothérapie, et à la neuvième année, ce chiffre était inférieur à 25%. Il semble logique d’avoir simultanément un effet thérapeutique intensif intensif sur les deux liens pathogéniques responsables de l’hyperglycémie afin d’obtenir un taux constant d’HbA._1c moins de 7% ont été recommandés comme objectifs de prévention des complications.

L'utilisation de deux médicaments de classes différentes à des doses moyennes est davantage justifiée, non seulement de manière pathogénique: une telle thérapie crée un risque moins d'effets secondaires graves que les doses élevées d'un même médicament. Par contre, la thérapie combinée peut entraîner une diminution de l'observance du traitement par le patient. À cet égard, la question de la production de combinaisons toutes faites est apparue. Combinaisons prêtes à l'emploi de PSM et de metformine actuellement utilisées.

Le nombre de patients atteints de diabète de type 2 nécessitant un traitement à l'insuline est en augmentation constante et dépasse depuis longtemps le nombre de patients atteints de diabète de type 1. Malheureusement, il existe de nombreuses raisons (plutôt psychologiques qu'objectives), en raison desquelles l'insulinothérapie pour le DT2 est souvent prescrite trop tard et est considérée comme la «dernière chance» dans le traitement du diabète. En fait, compte tenu de l'hétérogénéité du DT2, on peut dire que dans certains cas, l'insuline doit être administrée très tôt, voire pas du tout, dès le début de la maladie.

Centre de recherche endocrinologique RAMS, Moscou