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Maladie de calculs biliaires

Maladie biliaire (CIM)

Diagnostic clinique, instrumental et de laboratoire

JCB comporte trois étapes: physico-chimique, latente (porteur de pierre asymptomatique), cliniquement exprimée.

A. Stade physique et chimique de JCB

Le stade physico-chimique est asymptomatique pendant de nombreuses années. Les patients à ce stade ne présentent aucune manifestation clinique. Le foie produit une bile lithogène - sursaturée en cholestérol et avec une teneur réduite en acides biliaires et en phospholipides (lécithine). Reconnaître le stade physico-chimique du GCB peut être basé sur les caractéristiques suivantes:

1. Fardeau héréditaire de la maladie de calculs biliaires.

2. La présence de manifestations cliniques et de laboratoire d'une altération du métabolisme, en particulier du métabolisme du cholestérol (obésité, diabète, goutte, hyperlipoprotéinémie, xanthélasma, xanthomatose).

3. Détection de signes de bile kystique lithogène (portions «B»): elle est sursaturée en cholestérol, le contenu en lécithine, phospholipides, acides biliaires est réduit, les «flocons» de cholestérol, les cristaux et leurs précipités («sable») sont détectés, les propriétés micellaires de la bile sont détectées, l'indice de lithogénicité change.

L'indice de lithogénicité est le quotient de la quantité de cholestérol présente dans la bile étudiée en une quantité maximale pouvant être dissoute à un rapport donné d'acides biliaires et de phospholipides (lécithine).

Pour déterminer l’indice de lithogénicité, il existe des tables spéciales M. S. Carey.

La bile est considérée comme lithogène si l’indice de lithogénicité est supérieur à 1.

Le système de coordonnées triangulaires W. Admirand et D. Small (1968) est également utilisé pour déterminer le caractère lithogénique de la bile.

Ce système de coordonnées est un triangle équilatéral sur lequel sont tracées les données sur le cholestérol, la lécithine et les acides biliaires (en% par rapport à la somme des trois composants, exprimées dans les mêmes unités). À partir des points qui reflètent les figures, ils dessinent des lignes droites parallèles aux côtés du triangle et, à leur intersection, trouvent un point indiquant le degré de solubilité du cholestérol et le pouvoir lithogénique de la bile.

La position des points est comparée à la zone optimale de solubilité du cholestérol, établie expérimentalement (sur la figure, elle est ombrée). Si le point est situé en dehors de la zone de solubilité du cholestérol, la bile est lithogénique. La figure montre le point caractérisant le ratio suivant: acides biliaires 70%, lécithine 15%, cholestérol 15%. Le point se situe au-dessus de la zone de solubilité du cholestérol, la bile à l'étude est donc sursaturée en cholestérol et lithogénique.

Système de coordonnées triangle Admirand et Small

Détermination de la lithogénicité de la bile

Mansurova et M.Shojonov (1975) ont utilisé la réaction de formation expérimentale de calculs de Maki et Suzuki pour déterminer le caractère lithogénique de la bile.

0,5 ml d'une solution de β-glucuronidase à 0,08% (100 U) est ajouté à 10 ml de bile native et incubé dans un thermostat à une température de 36,6 ° C pendant 48 heures.En même temps, des précipités de couleurs et de densités différentes précipitent en fonction de la composition chimique et du degré de lithogénicité de la bile. Ajoutez au volume total du mélange d'incubation 0,5 ml d'une solution à 2% de carbonate de calcium, 0,5 ml d'une solution à 0,5% d'albumine et 0,5 ml d'une solution à 0,5% de chlorure de calcium. Dans les 10 minutes, le tube est tourné et placé à nouveau dans un thermostat pendant une journée. L’échantillon est considéré comme positif (c’est-à-dire que la bile est considérée comme lithogène) en cas de précipitation d’un sédiment dense sous forme de sable ou de pierre, qui ne se désintègre pas lorsqu'il est secoué.

B. Stade latent de JCB

Le deuxième stade de calculs biliaires (latent, asymptomatique, porteur de pierre) est caractérisé par les mêmes modifications physico-chimiques lithogéniques de la bile que dans le premier stade, mais en outre, la formation de calculs dans les voies biliaires (le plus souvent dans la vésicule biliaire), tandis que les calculs formés ne se manifestent pas cliniquement et ne sont détectés que par radiologie ou par ultrasons des voies biliaires.

Le plus souvent, le cours latent des calculs biliaires est observé lorsqu'il y a une pierre dans la zone "silencieuse" de la vésicule biliaire (dans la partie inférieure).

Méthodes par rayons X pour l'étude du tractus biliaire

Radiographie panoramique de la cavité abdominale

Lors d'une revue radiographique de la cavité abdominale, des calculs radio-opaques peuvent être détectés (ils représentent 25% de tous les calculs biliaires). Dans certains cas, il est possible de détecter un gaz dans la vésicule biliaire (avec des fistules de la vésicule biliaire et une anastomose intestinale de la vésicule biliaire). La radiographie de contrôle est réalisée en décubitus dorsal avec la moitié droite du corps surélevée (de 25 à 30 °).

Cholécystographie orale

La cholécystographie orale est la méthode de recherche la plus accessible et la plus facile. L’essence de la méthode réside dans le fait que le produit de contraste, pris par voie orale, est absorbé par l’intestin, pénètre dans la circulation sanguine, est lié au sang par des protéines. Dans le foie, la protéine est clivée de la préparation radio-opaque, qui est excrétée par la bile et concentrée dans la vésicule biliaire.

Pour la cholécystographie orale, utilisez bilithrast, iode, holevid, etc. Le soir, prenez 3-4 g (6-8 gélules) du médicament, en les pressant avec du thé sucré ou de l'eau minérale. Douze heures après la prise de l'agent de contraste, une radiographie de la vésicule biliaire est réalisée en position debout, puis allongée avec la moitié droite droite du corps. Si vous identifiez des calculs dans la vésicule biliaire, l'étude peut être interrompue. Dans le cas de calculs indétectables, les radiographies sont prises 30, 60 et 120 minutes après la stimulation de la fonction motrice de la vésicule biliaire (recevoir 2 ou 3 jaunes d’œufs crus ou 20 g de sorbitol dans 50 à 100 ml d’eau chaude). Les petites pierres peuvent devenir plus visibles lorsque la vésicule biliaire est vide.

La vésicule biliaire normale a la forme d'un ovale allongé, qui se situe au niveau des vertèbres lombaires III-IV, ses contours sont uniformes, la vessie est intensément remplie de contraste, son ombre est uniforme. En présence de pierres, des zones d'illumination résistantes (une sorte de défauts ovales d'illumination) sont déterminées. Une série de radiographies après une cholécystocinétique permet d’évaluer la fonction motrice de la vésicule biliaire. Dans la dyskinésie hypomotrice, la vésicule biliaire a une forme allongée, sa vidange est considérablement ralentie; dans la dyskinésie hypermotrice, la forme de la bulle est ronde ou sphérique, sa vidange est accélérée. Avec une fonction contractile normale, la taille de l'ombre de la vésicule biliaire après 1,5 heure est réduite de 80%, puis elle se détend et la taille de la bulle augmente à nouveau.

Une cholécystographie négative (absence d'ombre vésiculaire) peut survenir dans les conditions suivantes:

• sténose pylorique décompensée;
• syndrome de malabsorption (absorption de l'intestin grêle);
• une violation marquée de la fonction de concentration de la vésicule biliaire;
• une forte diminution de la fonction excrétrice du foie;
• violation du passage de l'agent de contraste le long du tractus gastro-intestinal (en particulier, contraste retardé dans la hernie glissante de l'ouverture alimentaire du diaphragme);
• blocage du canal cystique par une pierre (signe indirect de la présence d'une pierre) ou oblitération d'un processus inflammatoire prononcé;
• La violation de la perméabilité du canal cystique est appelée vésicule biliaire invalide (non fonctionnelle).

Cholangiocholécystographie (holographie) intraveineuse (excrétoire)

Une cholangiohélécystographie intraveineuse est réalisée en cas de cholécystographie orale négative. Cela donne une image claire de la vésicule biliaire et des voies biliaires. Les substances radio-opaques contenant de l'iode (bilignost, biligraphine, bilivistan, cholégrafine) sont administrées par voie intraveineuse à une dose de 0,5 à 0,9 ml / kg de poids corporel dans 150 à 200 ml de solution de glucose à 5% pendant 20 à 30 minutes.

Le contraste des canaux biliaires se produit en 10-20 minutes et le contraste maximal de la vésicule biliaire - 1,5-2 heures après l'administration du produit de contraste.

La cholangiohelecystography intraveineuse met en contraste la vésicule biliaire et les voies biliaires extrahépatiques chez environ 80 à 90% des patients. Chez les individus dont la vésicule biliaire est déconnectée, les canaux biliaires sont contrastés et la vésicule biliaire ne l’est pas. Les calculs dans les voies biliaires et la vésicule biliaire sont définis comme des zones («défauts») d’illumination.

Les résultats négatifs de la cholangiohéléchystographie (absence de contraste de la vésicule biliaire) peuvent être les suivants:

• violation de l'excrétion de la substance de contraste par le foie affecté;
• atonie du sphincter d’Oddi (en même temps une substance de contraste est sécrétée par le foie, mais en raison de l’atonie du sphincter d’Oddi, elle ne se concentre pas dans la vésicule biliaire et les voies biliaires extrahépatiques et pénètre rapidement dans l’intestin). Dans cette situation, une cholangiocholécystographie répétée est effectuée après l'administration préalable de morphine, ce qui augmente le tonus du sphincter d'Oddi.

Autres méthodes d'examen par rayons X des voies biliaires (cholangiographie par injection directe de produits de contraste dans les voies biliaires; cholangiocholestographie laparoscopique - injection de produit de contraste dans la vésicule biliaire par ponction au cours d'une laparoscopie; cholangiographie rétrograde par voie endoscopique - injection d'un agent de contraste par un grand nipple duodénal

Les contre-indications à l'examen radio-opaque des voies biliaires sont:

• dommages au foie et aux reins en violation de leurs fonctions;
• allergie à l'iode;
• insuffisance cardiaque grave;
• goitre toxique, en particulier les formes sévères de la maladie;
• hypoprotéinémie (40 µmol / l).

La tomodensitométrie de la vésicule biliaire est une méthode de recherche coûteuse. Elle est utilisée dans les cas présumés de cancer de la vésicule biliaire, d'intolérance aux agents de contraste contenant de l'iode, d'hyperbilirubinémie élevée et d'obésité de grade 3–4. Les canaux extrahépatiques lors de la tomodensitométrie ne sont pas définis. La tomodensitométrie vous permet de déterminer la position, la taille, la forme de la vésicule biliaire, l’épaisseur de son mur. Les pierres de 5 mm de diamètre ressemblent à des inclusions denses, des petites pierres (

Méthodes de détermination de la lithogénicité biliaire

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Ratio cholestérol choléra

Ratio choléra-cholestérol (HHC) - rapport entre la concentration d'acides biliaires et la concentration de cholestérol dans la bile:

Lorsque la valeur du coefficient cholétérol-cholestérol est inférieure à 10, la bile est considérée comme lithogène, c'est-à-dire sujette à la formation de calculs biliaires de cholestérol.

Le ratio choléra-cholestérol est relativement simple à utiliser, ce qui contribue à son utilisation répandue dans la pratique clinique. Néanmoins, cela ne donne qu’une idée très superficielle de la lithogénicité réelle de la bile, puisqu’il ne tient pas compte de l’influence du troisième composant non moins important de la bile - phospholipides (lécithine).

Amiral et Petite Méthode

Les scientifiques américains W. Admirand et D. Small (William H. Admirand et Donald M. Small), qui ont publié les résultats de leurs recherches en 1967, ont apporté une contribution importante à l'étude de la nature de la lithogénicité de la bile. Après avoir étudié dans de nombreuses expériences l'effet sur la lithogénicité de la bile de ses composants principaux - cholestérol, acides biliaires et phospholipides (lécithine), les scientifiques ont conclu que ce qui importait n'était pas la concentration absolue de ces substances, mais leur rapport.

Ainsi, dans des conditions physiologiques dans lesquelles il existe au moins 7 molécules d'acides biliaires et 2 molécules de lécithine pour 1 molécule de cholestérol, des conglomérats stables de ces substances, des micelles qui empêchent la cristallisation du cholestérol, se forment dans la bile. Les violations de ce rapport entraînent un déséquilibre de l'équilibre colloïdal et une précipitation des cristaux.

Le système de coordonnées triangulaires développé par Admirand et Small pour l’estimation graphique de la lithogénicité de la bile est devenu largement connu. Parallèlement aux côtés du triangle, les coordonnées sont tracées en fonction du pourcentage de cholestérol, des acides biliaires et de la lécithine. Si l'intersection des coordonnées est dans le "vert", la zone physiologique - il n'y a aucun risque de dépôts de pierres. Sinon, la bile est lithogène.

La méthode proposée par Admirand et Smalle donne un résultat précis et visuel et n'a pas perdu de sa valeur depuis son développement. Dans le même temps, il présente également un inconvénient important, qui limite largement son utilisation dans la pratique médicale. Le fait est que la méthode implique un grand nombre de calculs indépendants, car la concentration absolue de substances doit être convertie en valeur relative à l'aide de plusieurs formules:

Formation de bile lithogénique

Biologie des acides biliaires

Sur la base de l'indice hydrophile-hydrophobe, les acides biliaires sont subdivisés en acides hydrophile et hydrophobe (tableau 1) (1-3).

Si l'indice hydrophile-hydrophobe est inférieur à l'indice hydrophile-hydrophobe de l'acide cholique (HC), alors ces acides biliaires sont appelés hydrophiles, s'ils sont plus, puis hydrophobes (1-3). Les acides biliaires primaires sont plus hydrophiles que les acides secondaires et les conjugués tauriques d'acides biliaires sont plus hydrophiles que la glycine (1-3). Les acides biliaires hydrophiles ont des propriétés hépatoprotectives (murichole (MHC)> ursodéoxycholique (UDCA)> HK) (4, 5). Les acides biliaires hydrophobes sont hépatotoxiques (lithocholique (LHC)> désoxycholique (DCA)> chénodésoxycholique (CDCA)> CC) (1-7). Selon la concentration, ils provoquent une cholestase (LHC> DHC), une nécrose (LHK> DCX) ou une apoptose des hépatocytes (LHC> DHC> HDCC) (2-7). Le DHC possède également des propriétés cancérogènes (8). Une expérience sur des animaux a démontré qu’elle provoque le cancer du côlon (9). Les acides biliaires hydrophiles empêchent le développement de la cholestase ou de la nécrose / apoptose des hépatocytes (UDCA, MHC), ainsi que du cancer du côlon (UDCA) (4-7, 9).

Dans le sérum sanguin, jusqu'à 40% des acides biliaires sont transportés par les HDL et jusqu'à 15% avec les LDL (10). Le mécanisme de liaison des acides biliaires aux lipoprotéines dépend de leur indice hydrophile-hydrophobe (CDCA> DCA> UDCA> CC> acide 7-épicholique) (10). Dans le foie, 60 à 80% des acides biliaires sont capturés en un seul passage de sang porte (11). Des expériences antérieures sur des hamsters ont montré que l'absorption hépatique de LDL peut affecter le taux de sécrétion de la bile, des acides biliaires et du cholestérol (12, 13). La composition et la concentration des acides biliaires impliqués dans la circulation entéro-hépatique peuvent moduler l'action des récepteurs des LDL et l'absorption des LDL par les récepteurs, dépendantes du récepteur. Une UDCA plus hydrophile stimule l'absorption du LDL par le récepteur dépendant du récepteur et un CDCA plus hydrophobe réduit l'activité des récepteurs du LDL (12, 13). Il a également été montré que l'addition de CDCA hydrophobe au régime hypercholestérol diminue la concentration de HDL dans le sérum sanguin et que l'ajout d'UDCA hydrophile provoque la situation inverse (14, 15). Dans les hépatocytes, les acides biliaires peuvent inhiber l'activité de l'HMG-CoA réductase et de la cholestérol-7a-hydroxylase, en fonction de leur concentration et de leur indice hydrophile-hydrophobe (DCA> CDCA> CC> UDCA) (2, 16-18). Les acides biliaires hydrophiles stimulent la sécrétion de bile hépatique (UDCA> CC), hydrophobe - réduit (LH> DCX> CDCA) (19-21). UDCA et HDCA réduisent la sécrétion de cholestérol biliaire dans la bile hépatique, l'augmentation du VHC et du DCA (1, 19-21). Dans la bile kystique, les acides biliaires hydrophobes forment des micelles mixtes (acide biliaire-phospholipide-cholestérol) et simples (acide biliaire-cholestérol) (DCA> CDCA> CC), et des acides biliaires hydrophiles - lamelles à cristaux liquides (MCC> UDCA) (22-25). C'est à dire plus l'indice des acides biliaires hydrophile-hydrophobe est faible, plus leur capacité à former des micelles est faible. Dans l'iléon, HC et HDCA augmentent l'absorption du cholestérol, tandis que les UDCA et DCA diminuent (26-29). Au cours de la circulation entérohépatique dans l'intestin par l'action des bactéries anaérobies se produit des acides biliaires primaires 7a-déshydroxylation (hioholevoy (HHK), MCC, HC, CDCA) et la formation d'acides biliaires secondaires (hiodezoksiholevoy (HiDHK) muridezoksiholevoy (MDC), DCA, LHK) ( 1, 2, 30, 31). Les acides biliaires secondaires sont plus hydrophobes que les acides primaires (ChIdXK> HHK, MDH> MHK, DHK> KHK, LHK> KHHK) (1-3). Normalement, les acides biliaires secondaires sont mal absorbés dans l'iléon et le côlon et sont excrétés dans les selles (1-3).

Le mécanisme de formation de la bile lithogénique

Plus tôt, nous avions montré une augmentation de l’expression de la cyclooxygénase 2 (COX-2) dans la paroi de la vésicule biliaire (GF) obtenue après une cholécystectomie chez des patients atteints de cholécystite chronique calculeuse (CCX) (n = 21), dans les cellules du muscle lisse - 86%, dans les cellules épithéliales - 81 %, dans les parois des vaisseaux sanguins - 71%, dans les cellules du stroma - 57%, dans les sinus de Rokitansky-Askhoff - 37% (32). Avec l'intensité de l'inflammation dans la paroi de la vésicule biliaire d'un degré faible (n = 12), une expression accrue de COX-2 a été observée dans les cellules épithéliales - 83%, dans la paroi vasculaire - 78%, dans les cellules du muscle lisse - 75%, dans les cellules du stroma - 33%, Sinus de Rokitansky-Askhoff - 17%. Dans le groupe comprenant un degré d'inflammation plus prononcé (modéré et abrupte, n = 9), l'expression accrue de la COX-2 a été déterminée dans les cellules musculaires lisses - 100%, dans les parois des vaisseaux - 89%, dans les cellules épithéliales - 78%, dans les cellules du stroma - 78%, dans les sinus de Rokitansky-Askhoff - 67%. Une corrélation positive a été trouvée entre la sévérité de l'inflammation dans la paroi de la vésicule biliaire et l'expression de l'expression de la COX-2 dans les cellules du muscle lisse (r = +0,71, p

Les données obtenues indiquent:

• Une expression accrue de la COX-2 dans les cellules musculaires lisses, les parois des vaisseaux et les cellules épithéliales de la vésicule biliaire peut provoquer une inflammation aseptique chronique, une diminution de l'absorption d'eau et le passage «passif» de la bile hépatique dans la vésicule biliaire dans la vésicule biliaire.
• La surexpression de COX-2 dans les cellules musculaires lisses peut être à l'origine d'un dysfonctionnement hypomoteur de la vésicule biliaire et du syndrome de la douleur.
• La surexpression de COX-2 dans les cellules musculaires lisses, les parois des vaisseaux et les cellules épithéliales de la vésicule biliaire peut entraîner une augmentation de l'épaisseur de la paroi de la vésicule biliaire.
• La surexpression de COX-2 dans les cellules épithéliales de la vésicule biliaire peut provoquer une hypersécrétion de la glycoprotéine mucine dans la lumière de la vésicule biliaire et augmenter la concentration de la glycoprotéine mucine dans la bile de la vésicule biliaire.

Compte tenu du fait que l'expression accrue de la COX-2 dans les cellules musculaires lisses, les parois vasculaires et les cellules épithéliales de la vésicule biliaire peut se manifester aux stades précoces de la cholécystolithiase, la surexpression de COG-2 dans les cellules musculaires lisses et les cellules épithéliales de la vésicule biliaire peut être une cause physique de la formation cholestase intravésicale chronique et bile «lithogène» de la vésicule biliaire:
1) réduire l'absorption d'eau par la muqueuse de la vésicule biliaire et provoquer une diminution du taux d'entrée des acides biliaires de la bile hépatique dans la vésicule biliaire (restriction du passage «passif») et de la concentration d'acides biliaires totaux dans la bile vésiculaire;
2) réduire l'absorption du cholestérol vésiculaire de la muqueuse de la vésicule biliaire et contribuer à augmenter la concentration de cholestérol dans les vésicules phospholipidiques de la vésicule biliaire de la vésicule biliaire;
3) réduire l'absorption des protéines hydrophiles de la membrane muqueuse de la vésicule biliaire et augmenter leur concentration dans la bile kystique.

Ceci s'accompagne d'une augmentation du rapport cholestérol vésiculaire / acides biliaires communs et de protéines communes / acides biliaires communs et favorise une augmentation du taux de précipitation des cristaux de monohydrate de cholestérol sur les cellules épithéliales de la muqueuse vésicale. En conséquence, plus le taux d’absorption du cholestérol vésiculaire par la membrane muqueuse de la vésicule biliaire est faible, plus il est présent dans la bile kystique et plus le temps de nucléation des cristaux de monohydrate de cholestérol dans la bile kystique est court, et inversement. Ainsi, une expression accrue des cellules épithéliales COX-2 de la vésicule biliaire, réduisant les fonctions d'absorption et de concentration de la vésicule biliaire, contribue à la formation de bile kystique «lithogène». Une diminution de la fonction d'évacuation motrice de la vésicule biliaire (expression accrue de la COX-2 dans les cellules musculaires lisses de la vésicule biliaire) est un facteur prédisposant à la formation de calculs biliaires (Figure 5).

Réduire le flux de bile hépatique dans la vésicule biliaire augmente sa sécrétion dans le duodénum, ​​augmente le nombre de cycles de la circulation entérohépatique des acides biliaires indépendante de la vessie et stimule la formation d’acide biliaire désoxycholique (DCA) hydrophobe hépatique (10, 34, 35).

Une augmentation des cycles de la circulation entérohépatique des acides biliaires indépendante de la vessie et de la concentration en acide biliaire désoxycholique hépatotoxique hydrophobe dans les hépatocytes réduit le type de sécrétion de la bile hépatique indépendante des acides biliaires et stimule la formation de cholestases intrahépatiques chroniques «légères» (36, 37). Ainsi, une diminution du passage de la bile hépatique dans la vésicule biliaire et, en conséquence, une augmentation du passage de la bile hépatique dans le duodénum entraîne une augmentation de la fréquence des cycles de circulation entérohépatique des acides biliaires et de la survenue d'une cholestase intrahépatique chronique «bénigne».
La cholestase intrahépatique chronique «molle» est caractérisée par une diminution de la quantité de sécrétion de bile hépatique et une augmentation de sa concentration en cholestérol, en acides biliaires totaux et en protéines totales (Fig. 6) (38, 39). Une augmentation de la concentration de cholestérol dans la bile hépatique favorise une augmentation de la teneur en cholestérol dans les vésicules phospholipidiques (r = +0,59, p<0.05) (40). Повышение уровня общих желчных кислот в печеночной желчи снижает стабильность фосфолипидных везикул и укорачивает время нуклеации кристаллов моногидрата холестерина (r= -0.53, p<0.05) (40). Мы полагаем, что хронический “мягкий” внутрипеченочный холестаз, снижая скорость секреции и объем печеночной желчи, способствует повышению концентрации холестерина, общих желчных кислот, протеинов и уменьшению времени нуклеации кристаллов моногидрата холестерина, т.е. формированию литогенной печеночной желчи.

Une diminution des fonctions d'absorption, de concentration et d'évacuation de la vésicule biliaire contribue à la formation de bile kystique lithogène, de cholestase intrahépatique chronique «molle» - bile hépatique lithogène (Figure 5, Figure 6). Ces deux facteurs déterminent la formation de calculs biliaires de cholestérol.

Chez les patients atteints de cholécystite chronique non calcaire avec boue biliaire, diminution des fonctions d'absorption (diminution de l'absorption d'eau et des vésicules phospholipidiques), concentration (diminution de la concentration en acides biliaires totaux de la vésicule biliaire) et des fonctions d'évacuation (diminution de la libération de cholestérol biliaire dépendant de la vessie) et une augmentation de la fonction de sécrétion (extraction de glycéro). la membrane muqueuse de la vésicule biliaire contribue à la formation de calculs biliaires de cholestérol (Fig. 7) (41).

Une diminution de l'absorption d'eau dans la paroi de la vésicule biliaire limite le passage «passif» de la bile hépatique dans la vésicule biliaire et l'augmente jusqu'au duodénum (Fig. 8) (41-43).

La réduction de la fonction d'évacuation de la vésicule biliaire réduit le passage «actif» de la bile hépatique dans la vésicule biliaire (44, 45). Ceci s'accompagne d'une diminution de la concentration en acides biliaires totaux et d'une augmentation de la concentration en cholestérol biliaire dans les vésicules de phospholipides et augmente le temps de précipitation des cristaux de monohydrate de cholestérol et de la formation de calculs biliaires de cholestérol (Fig. 9) (46-50).
Le passage excessif de la bile hépatique dans le duodénum augmente la fréquence de la circulation entérohépatique indépendante des kystes des acides biliaires. Chez les patients atteints de cholécystite chronique de calcul ou après une cholécystectomie, la circulation entérohépatique indépendante des kystes des acides biliaires est élevée (Fig. 10).

En conséquence, ils ont augmenté la formation d'acide biliaire désoxycholique hydrophobe hépatotoxique (Tableau 3) et son accumulation dans les hépatocytes (51), la formation de modifications morphologiques du foie (hépatite réactive non spécifique) (52) et l'apparition de cholestase (53), ainsi qu'une augmentation du risque de cancer pancréas et foie, colon et intestin grêle (54-62). Une augmentation du nombre de DHC, impliquées dans la circulation entéro-hépatique, et d'autres substances toxiques présentes dans la bile hépatique peut favoriser l'apparition d'une pancréatite chronique, reflux gastrique duodénal (63–66).

Lithogénicité de la bile qu'est-ce que c'est

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Parmi les maladies du système digestif, les calculs biliaires sont très fréquents; Au cours des dernières années, le nombre de patients souffrant de calculs biliaires a considérablement augmenté.

Causes et prévalence de la maladie des calculs biliaires

Vers le milieu du XIXème siècle. certains auteurs ont vu la cause des calculs dans l'état pathologique du foie, produisant une altération de la bile, ce qui entraînait la précipitation de ses composants constitutifs dans le sédiment, d'autres - dans la vésicule biliaire elle-même. Par valeur

S. P. Botkin a signalé des modifications inflammatoires dans le développement de la cholélithiase. Il a décrit en détail la sémiotique et les options de traitement pour la maladie de calculs biliaires.

Les calculs biliaires se forment à la suite de la sédimentation de composants insolubles de la bile: cholestérol, pigments biliaires, sels de calcium et certains types de protéines. Traditionnellement, les calculs sont divisés en cholestérol (contenant jusqu'à 90% de cholestérol), pigmentaire et rare, formé de carbonate de calcium. Les pierres mélangées contiennent généralement 70% de cholestérol.

Prévalence de la maladie de calculs biliaires

L'incidence de la maladie des calculs biliaires en Russie a toujours été élevée. Et selon les observations cliniques, au cours des 40 dernières années, l’incidence de la cholélithiase a doublé tous les 10 ans et, selon certaines données, elle a été multipliée par 2 au cours des 25 dernières années.
Selon des études, des calculs de la vésicule biliaire ont été trouvés chez les femmes avec une fréquence de 1:11 et chez les hommes - 1:29. De plus, le problème de ces dernières années est le fait que la fréquence de la cholécystolithiase augmente chez les jeunes (de 16 à 35 ans), atteignant 16,4%.

Causes de la maladie de calculs biliaires

La prédominance des femmes parmi les patients atteints de JCB est bien connue. Cette distinction commence à la puberté. La lithogénicité de la bile (terme qui apparaît dans les années 60 dans la littérature de langue anglaise et signifie littéralement «produire de la pierre») chez les femmes est plus élevée que chez les hommes.

La grossesse est considérée comme l'une des raisons contribuant au développement de la cholélithiase chez les femmes. Ainsi, selon diverses données, il est connu que 75% des femmes enceintes ont des calculs vésiculaires, et les premiers symptômes de la maladie sont souvent liés à la période de la grossesse. Cela est dû au fait que l'œstriol - le principal œstrogène que l'on trouve chez les femmes enceintes, peut provoquer la production de bile lithogénique (favorisant la formation de calculs). Les contraceptifs oraux peuvent également contribuer à la formation de calculs chez les femmes.

Il existe de nombreuses preuves que l'obésité est associée à la maladie des calculs biliaires. La formation de calculs dans ce cas est le plus souvent le résultat d'une sécrétion accrue de cholestérol. Avec une diminution du poids corporel, la sécrétion de ce dernier diminue.

Sur le développement de JCB a une influence importante sur le mode et la nature du pouvoir. Par exemple, au Japon, l'incidence de calculs biliaires n'augmente que chez les citadins ayant adopté les traditions «occidentales» en matière de nutrition, tandis que chez les résidents des zones rurales cet indicateur reste inchangé.
Donc, pour résumer, trois raisons principales conduisent à la formation de pierres:

• métabolisme des lipides,
• infection biliaire
• stagnation de la bile.

Diagnostic de la maladie de calculs biliaires

Les symptômes de la maladie des calculs biliaires dépendent de l'emplacement des calculs biliaires, de leur taille, de la localisation et de l'activité inflammatoire, de l'état fonctionnel du système biliaire et des lésions d'autres organes. De nombreux patients pensent que les gros calculs biliaires sont plus dangereux que les petits. Ce n'est pas du tout le cas. Les petits cailloux, ont la possibilité de glisser dans le canal biliaire commun, provoquant une jaunisse mécanique.
La principale manifestation clinique de JCB est la colique biliaire (généralement due à une obstruction transitoire de la pierre du canal kystique).

Caractéristiques de la colique biliaire

La douleur survient soudainement, «sans cause» ou après avoir mangé, dans l'hypochondre droit, dans la région épigastrique (sur l'estomac), puis après environ 2 heures, la douleur se concentre dans la vésicule biliaire. Moins souvent, la douleur ne survient que dans l'hypochondre gauche, la région du cœur, la moitié inférieure de l'abdomen, ce qui rend le diagnostic beaucoup plus difficile. La douleur diminue, à droite, à l'épaule droite, au cou, à la mâchoire, sous l'omoplate droite, parfois au coeur, provoquant une attaque d'angine de poitrine.

La durée de la colique biliaire varie de 15 minutes à 5 à 6 heures. Les douleurs de plus de 5 à 6 heures doivent être alarmantes en raison de l’ajout de complications, en particulier d’une cholécystite aiguë.

Le syndrome de la douleur est accompagné de transpiration excessive, position forcée - sur le côté avec les jambes repliées sur le ventre. Parfois, des nausées et des vomissements surviennent.

Les facteurs qui provoquent l'apparition de la douleur sont l'utilisation d'aliments gras, d'aliments frits, d'alcool, d'épices. Ils provoquent une attaque de stress, des émotions négatives, un effort physique, travaillent dans une position inclinée. Chez la femme, les coliques coïncident parfois avec la menstruation ou surviennent après l’accouchement. La douleur peut s'arrêter aussi soudainement.

Diagnostic de la maladie de calculs biliaires

À ce jour, 97% des cas de cholélithiase sont diagnostiqués par échographie abdominale. La méthode permet de déterminer la présence et la quantité de calculs biliaires, le degré d'inflammation des parois de la vessie et des tissus environnants.

Traitement de la maladie de calculs biliaires

Malheureusement, le traitement conservateur de la maladie des calculs biliaires n’est pas assez efficace aujourd’hui. En thérapie de JCB, le médicament Ursofalk réduit la lithogénicité (capacité à former des calculs) de la bile et dissout les calculs. Un traitement prolongé est nécessaire pendant 18 à 24 mois avec une efficacité extrêmement faible. De plus, même s’il est possible de dissoudre les pierres, il sera nécessaire d’utiliser davantage de Ursofalk pour empêcher la formation de pierres. Ainsi, selon la littérature, le risque de re-formation de calculs est de 50% en termes de 6 à 48 mois.
Pour prévenir les attaques de coliques biliaires, recommandez un régime alimentaire strict et des antispasmodiques (no-spa, duspatolin).

Traitement chirurgical de la maladie de calculs biliaires

Avec la cholélithiase asymptomatique, la tactique la plus attentiste est la plus appropriée si la taille des calculs est supérieure à 1 cm. Les indications pour le traitement chirurgical de la maladie de calculs biliaires sont:

• Calculs vésiculaires multiples de moins de 1 cm
• Episodes fréquents de coliques biliaires
• Jaunisse mécanique causée par des calculs biliaires

Pendant le traitement chirurgical, une ablation laparoscopique de la vésicule biliaire est réalisée. Enlever des pierres avec une bulle ne s'applique pas au type de re-formation de pierres. Malheureusement, en Russie, ils utilisent encore le prélèvement de la vésicule biliaire du soi-disant mini-accès. Cette technique présente un certain nombre d'inconvénients graves conduisant à un plus grand nombre de complications. Au cours de l'opération depuis le mini-accès, la révision de la cavité abdominale est limitée, tandis qu'avec l'intervention laparoscopique, le chirurgien voit la cavité abdominale entière avec une augmentation de 3 fois. Dans le monde, le prélèvement de la vésicule biliaire par laparoscopie est la méthode de référence pour le traitement de la maladie des calculs biliaires.

Traitement de la maladie des calculs biliaires à Krasnodar
tél. +79284177828, 2222872
Hôpital Clinique Régional № 2
Il y a des contre-indications, consultez un spécialiste. Licence FS 23-01-004528

Maladie biliaire: caractéristiques, symptômes, traitement

Caractéristique de la maladie

La maladie de calculs biliaires est connue depuis l'Antiquité. On en parle dans les écrits des docteurs de la Renaissance. Le développement de l'anatomie aux XVIe et XVIIe siècles a contribué à l'étude des maladies du foie et de la vésicule biliaire.

L'incidence de la maladie des calculs biliaires au cours des dernières décennies a considérablement augmenté et continue de croître. Dans les pays développés, cette «maladie du bien-être» rivalise en fréquence avec l'ulcère gastrique et l'ulcère duodénal et prend le sens d'un problème social. Selon le matériel d'autopsie, chaque dixième personne décédée de diverses causes est lapidée dans la vésicule biliaire. Cependant, les manifestations cliniques de la maladie ne sont présentes que chez 10% des porteurs de calculs, principalement chez les femmes âgées de 30 à 55 ans.

Les calculs biliaires peuvent se former à tout âge. Cependant, la cholélithiase est extrêmement rare chez les enfants. Il est assez difficile de déterminer l'heure exacte du début de la formation des calculs biliaires, car les premières manifestations cliniques ne coïncident pas avec l'heure du début de la formation de la pierre. Cependant, il est clairement établi qu'à chaque décennie de la vie, la fréquence des maladies biliaires augmente.

La maladie biliaire est une maladie d'échange caractérisée par la formation de calculs biliaires dans les voies biliaires hépatiques (cholélithiase intrahépatique), dans le canal biliaire commun (cholédocholithiase) ou dans la vésicule biliaire (cholécystolithiase).

Plus souvent, des calculs se forment dans la vésicule biliaire et beaucoup moins souvent dans les canaux biliaires et dans la vésicule biliaire.

La maladie est causée par des violations du métabolisme général, des maladies infectieuses et une stase biliaire.

La violation du métabolisme du cholestérol avec une teneur élevée en cholestérol dans le sang et dans la bile est d’une importance majeure (le cholestérol est présent dans la plupart des calculs). Ceci est confirmé par le fait que la cholélithiase est souvent associée à l’athérosclérose, au diabète, à l’obésité et à d’autres affections accompagnées d’une augmentation du taux de cholestérol dans le sang.

La majeure partie du cholestérol présent dans le corps humain est synthétisée à partir d'acide acétique, principalement dans le foie et les intestins. Le cholestérol synthétisé est sécrété dans la bile exclusivement dans la composition de micelles formées d’acides biliaires et de phospholipides.

Lorsque le cholestérol est saturé et que les acides biliaires et les phospholipides sont réduits dans la bile, la bile lithogénique se forme, ses propriétés sont perturbées, le cholestérol «floconnait» et des cristaux se formaient.

L'absorption du cholestérol alimentaire se produit chez l'homme sur toute la longueur de l'intestin grêle, mais principalement dans le dujénal et le jéjunum supérieur. Normalement, une personne absorbe environ 40% du cholestérol contenu dans les aliments, ce qui inhibe sa synthèse dans le foie. C'est la régulation du métabolisme du cholestérol.

On sait que le cholestérol est normal en raison des acides biliaires et des phospholipides stockés à l’état dissous. Si la quantité de ces deux facteurs retenant le cholestérol diminue en dessous d'un niveau critique, des conditions favorables sont créées pour la précipitation du cholestérol. Habituellement, lorsque la sécrétion d'acide biliaire est élevée, la bile est sous-saturée de cholestérol et, lorsque le taux de sécrétion d'acide biliaire diminue, le pourcentage de saturation de la bile en cholestérol augmente.

Ainsi, il est établi que, pendant les repas, la sécrétion d'acides biliaires augmente et que la bile devient insaturée en cholestérol. Au cours de la période inter-digestive, en particulier après un jeûne nocturne, la teneur en cholestérol dans la bile augmente et les acides biliaires diminuent.

Dans certains cas, la formation de bile lithogénique peut être associée à une augmentation de la sécrétion de cholestérol, souvent observée chez les personnes obèses. Une condition préalable à la modification des propriétés physicochimiques de la bile, dans laquelle la bile devient lithogène, c'est-à-dire capable de former des calculs de cholestérol, est l'interrelation de facteurs tels que la prédisposition génétique, une mauvaise nutrition, des troubles métaboliques et une circulation hépato-intestinale régulière des principaux composants de la bile.. La concentration de cholestérol dans la bile augmente avec l’obésité, l’hypothyroïdie, le diabète sucré et la grossesse, c’est-à-dire avec les changements hormonaux dans le corps.

L’importance du facteur infectieux réside dans le fait que l’inflammation de la vésicule biliaire perturbe la composition colloïdale et chimique de la bile, entraînant une perte de bilirubine, de cholestérol, de calcium et la formation de calculs mixtes, caractéristiques des infections de la vésicule biliaire.

La stagnation de la bile dans la vésicule biliaire crée également des conditions préalables à la formation de calculs, dans la mesure où elle contribue à sa plus grande concentration et à l'augmentation de la concentration de cholestérol et de bilirubine (10 à 12 fois), et l'absorption progressive des acides biliaires entraîne une diminution de leur teneur en bile. En outre, la stase biliaire peut être un terrain fertile pour une épidémie d'infection.

Les facteurs significatifs conduisant à la stase biliaire sont une régulation neurohumorale altérée de la fonction contractile de la vésicule biliaire et des conduits (dyskinésie), des modifications anatomiques des canaux biliaires (pliures, adhérences, cicatrices), ainsi que diverses causes violant la vidange de la vésicule biliaire: augmentation de la pression intra-abdominale (pendant grossesse, etc.), omission des organes internes, constipation persistante, sédentarité, repas rares, etc.

La prédisposition héréditaire revêt également une importance indéniable: des calculs biliaires sont souvent constatés dans plusieurs générations de la même famille, en particulier le long de la lignée féminine.

Les principaux groupes de calculs biliaires

Il existe trois principaux groupes de calculs biliaires.

1. Des calculs de cholestérol purs, blancs ou jaunâtres, trouvés dans la vésicule biliaire; ils sont généralement solitaires, de forme ronde ou ovale, les poumons (ne s’enfoncent pas dans l’eau), brûlent d’une flamme vive lorsqu’ils sont brûlés. L'incision a une structure radiante due à la disposition radiale des cristaux de cholestérol.

calculs de cholestérol, blancs ou jaunâtres

2. Les calculs pigmentaires sont constitués de bilirubine et de chaux. Ils sont de formes diverses, souvent très petites et nombreuses, de couleur noire avec une teinte verdâtre, dense mais fragile. Les pierres purement calcaires composées de carbonate de calcium sont extrêmement rares.

3. On trouve le plus souvent des calculs mixtes de cholestérol et de pigments: ils se noient dans l’eau et ne brûlent pas bien, présentent un motif en couches sur la coupe. La forme et la taille des pierres mélangées sont diverses, mais le plus souvent, elles sont petites et multiples. Si les pierres sont étroitement bourrées de vésicule biliaire, leur surface prend une apparence facettée sous la pression de l'une sur l'autre.

pierres mixtes de pigments de cholestérol et de chaux

En présence de calculs dans la vésicule biliaire, une inflammation de la membrane muqueuse peut survenir - une cholécystite. La découverte prolongée de calculs en l'absence d'inflammation peut provoquer une atrophie et une sclérose de la paroi de la vésicule biliaire et, dans de très rares cas, des plaies de pression et une perforation de la paroi.

Stades de la maladie de calculs biliaires, traitement

La maladie biliaire s’applique actuellement à la fois à la pathologie chirurgicale et thérapeutique. La plupart des patients demandent l'aide médicale de médecins généralistes. Il y a trois stades de la maladie de calculs biliaires.

1. produit chimique. À ce stade, le foie produit de la bile saturée en cholestérol, avec une teneur réduite en acides biliaires et en phospholipides (bile lithogénique). A ce stade, les patients ne présentent aucun symptôme clinique de la maladie, le diagnostic repose sur les résultats de l'étude du contenu duodénal dans l'intubation duodénale, en particulier la bile de la vésicule biliaire (partie B).

Dans l’étude de la bile, on découvre des violations de ses propriétés micellaires, on détecte des "flocons" de cholestérol, des cristaux et leurs précipités. Les calculs biliaires en cholécystographie à ce stade ne sont pas définis. La première étape peut durer de nombreuses années.

Les mesures thérapeutiques et prophylactiques à ce stade de la maladie des calculs biliaires incluent: régime hygiénique général, exercice systématique, nutrition fractionnée rationnelle, prévention de l'obésité et du dysfonctionnement du tube digestif, élimination de la stase biliaire. Correction possible de la dyscholie hépatocellulaire et de la vésicule biliaire.

Ils recommandent un régime physiologique n ° 5 strictement équilibré, à l'exception des excès alimentaires, des aliments riches en graisses, en calories et en cholestérol, en particulier ceux à prédisposition héréditaire.

Manger avec un nombre de diètes de 5 fractions (5 fois par jour). Exclure les aliments frits, les aliments sont donnés sous forme de chaleur, les plats froids sont exclus. Prévoyez des soupes végétariennes (1/2 assiette) avec des légumes ou des céréales, une soupe au lait. Variétés de viande faibles en gras sous forme d’escalopes à la vapeur, on peut donner un morceau de poulet, mais à l’état bouilli. Le poisson est autorisé dans les variétés à faible teneur en matière grasse de fromage cottage bouilli, non acide (meilleur que celui fait maison), d'omelettes aux protéines, de lait, de fromages doux, de beurre. Légumes prescrits sous forme brute.

Les fruits mûrs et sucrés et leurs plats sont recommandés. Le pain n'est que blanc, séché. Exclure de l'alimentation les légumineuses (pois, lentilles, haricots), les légumes et les herbes riches en huiles essentielles (ail, oignons, radis, radis). La quantité quotidienne de liquide est ajustée à 2-2,5 litres.

Vous pouvez donner du jus de fruits et de baies, du bouillon de hanches, de l'eau minérale, du thé doux et sucré avec de la confiture ou du miel, du thé avec du lait, des boissons aux fruits, des boissons aux fruits, etc.

Les aliments frits excluent. Vous pouvez faire cuire des plats à partir de produits cuits, mais également cuits au four (après avoir préalablement bouilli). La quantité de graisse dans le régime est ajustée à la norme physiologique, 1/3 de graisse est donné sous forme d'huile végétale. De l'huile végétale (olive, tournesol, maïs) est ajoutée aux salades, plats d'accompagnement de légumes et de céréales. Les œufs sont un produit alimentaire précieux, ont un effet cholérétique actif, améliorent la fonction motrice de la vésicule biliaire. En même temps, la présence de ces propriétés provoque la douleur chez un certain nombre de patients lors de l'utilisation d'œufs, ce qui les pousse dans de tels cas à limiter leur introduction dans l'alimentation.

Il est recommandé de manger de 100 à 150 grammes de fruits et légumes crus avant de les consommer (carottes, choucroute, céleri, variétés de fruits salés et non acides) 3 à 4 fois par jour. Le régime doit être saturé en fibres alimentaires et additionné de son de blé (15 g 2 fois par jour), ce qui élimine souvent le pouvoir lithogénique de la bile et normalise la motilité intestinale.

Le traitement médicamenteux au premier stade de la maladie des calculs biliaires devrait viser à stimuler la synthèse ou la sécrétion d’acides biliaires, ainsi qu’à supprimer la synthèse ou la sécrétion de cholestérol. À ces fins, prescrire: phénobarbital à une dose de 0,2 g / jour (à 0,05 heure le matin et à l'heure du déjeuner et 0,1 g le soir) et zixorine à raison de 0,3 à 0,4 g / jour (0,1 heure du matin et 0 heure)., 2-0,3 g le soir). La durée du traitement est de 3-4 à 6-7 semaines. Après un traitement chez les patients, le taux de bilirubine totale et de cholestérol diminue, le spectre des acides biliaires est normalisé.

Afin de prévenir la formation de calculs de cholestérol, liobil peut être utilisé (0,4-0,6 g 3 fois par jour après les repas pendant 3 à 4 semaines).

2. La pierre porteuse latente, asymptomatique, se caractérise par les mêmes modifications physiques et chimiques de la composition de la bile, comme dans la première étape avec la formation de calculs biliaires. Cependant, il n'y a pas de manifestations cliniques claires de la maladie à ce stade. Le processus de formation de calculs à ce stade est associé à la stagnation de la bile, à des lésions de la membrane muqueuse, à une inflammation de la paroi de la vésicule biliaire.

La cholécystolithiase asymptomatique peut durer assez longtemps, comme en témoigne la découverte de calculs biliaires "silencieux" au cours de l'examen aux rayons X et à l'échographie de la vésicule biliaire et du tractus biliaire chez un nombre suffisant de personnes. Les symptômes cliniques apparaissent 5 à 11 ans après la formation de calculs biliaires.

Le rôle principal dans le diagnostic de la lithiase biliaire appartient bien entendu aux méthodes de recherche par rayons X. L'échographie est très informative. Avec son aide, il est possible de déterminer la taille et la forme de la vésicule biliaire, l'épaisseur de son mur, la présence de bétons dans celui-ci, leur nombre et leur taille.

Le traitement au stade latent de la maladie des calculs biliaires implique une adhésion au régime alimentaire, en privilégiant les aliments végétariens riches en fibres, pour éviter le manque de mobilité, l'obésité.

Actuellement, dans divers pays du monde, des médicaments tels que le xénochol, le hoenofalk et l'ursofalk ont ​​été utilisés pour dissoudre chimiquement les calculs de la vésicule biliaire du cholestérol (transparents aux rayons X). Les calculs contre-indiqués à la prescription de ces acides sont des calculs de plus de 2 cm de diamètre, ainsi que des troubles de la vésicule biliaire, des coliques biliaires, de la cirrhose du foie, de l’ulcère peptique et de la grossesse.

La dose quotidienne de xénochol, hoenofalk, chez les patients pesant moins de 60 kg est de 750 mg (250 le matin et 500 mg le soir avant de se coucher), chez les patients pesant plus de 70 kg - 1000 mg (250 le matin et 750 mg le soir avant de se coucher). Sous l'influence du traitement, la lithogénicité de la bile diminue, les calculs se dissolvent généralement après 12 mois ou plus. La plupart des patients tolèrent bien le traitement. Parfois, au début du traitement, il existe un trouble des selles qui disparaît généralement avec une réduction temporaire de la dose quotidienne du médicament à 1-2 capsules.

Ursofalk est utilisé en fonction du poids de 2 à 5 gélules par jour pendant 12 mois. Il existe une combinaison médicamenteuse médicamenteuse, son efficacité est supérieure et ses effets secondaires ne sont presque jamais satisfaits.

La réalisation la plus importante de ces dernières années est la mise au point et la mise en pratique de la «cholelithotripsie par onde de choc» - traitement consistant à broyer de grosses pierres (jusqu'à 3 cm de diamètre) en petits fragments de composition en cholestérol (la présence de sels de calcium est éliminée par cholécystographie), à ​​l'aide d'ondes de choc. Le traitement est effectué sous anesthésie. 2 semaines avant la cholélite, il est nécessaire de commencer le traitement par ursofalk et, après les séances, continuer à prendre le médicament jusqu'à la dissolution complète des calculs.

3. Clinique (cholécystite calculeuse). Les manifestations cliniques de la maladie des calculs biliaires dépendent de l'emplacement des calculs biliaires, de leur taille, de leur composition et de leur quantité, de l'activité de l'inflammation et de l'état fonctionnel du système biliaire.

Les calculs vésiculaires dans le corps et au bas de celui-ci (zone «silencieuse») ne provoquent pas de symptômes cliniques évidents tant qu'ils ne pénètrent pas dans le canal cystique. Une pierre qui est tombée dans le cou de la vésicule biliaire lui permet de sortir et provoque ainsi une colique (hépatique).

À l'avenir, l'obturation cervicale peut être temporaire, la pierre retourne à la vésicule biliaire ou pénètre dans le canal cystique et s'arrête ou passe dans le canal biliaire principal. Si la taille de la pierre (jusqu'à 0,5 cm) le permet, elle peut alors pénétrer dans le duodénum et apparaître dans les fèces.

Le symptôme le plus caractéristique de la cholélithiase est une attaque de douleur dans l'hypochondre droit - la colique dite biliaire ou hépatique. Ils provoquent une attaque d'aliments gras, d'épices, de viandes fumées, d'assaisonnements épicés, de stress physique intense, de travail en position inclinée, d'infection et d'émotions négatives. Chez la femme, les coliques coïncident parfois avec la menstruation ou se développent après l’accouchement.

La colique biliaire commence soudainement. Au début de l'attaque, les douleurs sont diffuses et couvrent la totalité de l'hypochondre droit, puis se concentrent dans la région de la vésicule biliaire ou dans la région épigastrique. L'intensité de la douleur est variée: forte, coupante, relativement faible, douloureuse. Parfois, la douleur irradie dans la région lombaire, dans la région du cœur, provoquant une attaque d’angine de poitrine.

Une attaque douloureuse peut durer de quelques minutes à plusieurs heures, voire plusieurs jours, la douleur s'atténuant puis s'intensifiant. Les contractions renforcées de la vésicule biliaire contribuent à l'avancement de la pierre; parfois, après que le spasme se soit relâché, la pierre retombe dans la zone «silencieuse» - le fond de la vésicule biliaire. Dans les deux cas, l'attaque se termine aussi soudainement qu'elle commence et l'état du patient s'améliore.

Si l'attaque de colique est prolongée, une jaunisse peut survenir à la fin de celle-ci à la suite d'un long spasme du canal biliaire commun, généralement à court terme (2-3 jours) et n'atteignant pas une intensité élevée.

Les coliques biliaires sont généralement accompagnées de nausées et de vomissements répétés; les patients remarquent une sensation de lourdeur sous la cuillère, de flatulences, une chaise instable. Une augmentation de la température corporelle est un signe assez fiable d'une réaction inflammatoire qui a provoqué une colique hépatique. Une température élevée (plus de 38 degrés) est souvent un signe de cholécystite purulente et destructive.

Si cholélithiase est de développer assez souvent des complications nécessitant une intervention chirurgicale: pierre Obturation de la voie biliaire ou des voies biliaires hépatiques avec l'apparition de la jaunisse, l'occlusion du canal cystique avec l'apparition de l'hydropisie de la vésicule biliaire, perforation de la vésicule biliaire dans la cavité abdominale avec le développement de péritonite biliaire, insuffisance hépatique progressive et une nécrose du pancréas les glandes. Sur fond de cholécystite calculeuse à long terme, un cancer de la vésicule biliaire peut se développer.

L'examen laparoscopique contribue au diagnostic et aux mesures thérapeutiques. Dans la phase aiguë, la vésicule biliaire est dilatée, sa paroi est infiltrée, terne, avec des vaisseaux dilatés, parfois recouverts de fibrine. À la fois à des fins diagnostiques et médicales, sous le contrôle d’un laparoscope, une ponction de la vésicule biliaire peut être pratiquée. Vous pouvez obtenir des informations sur la nature du processus inflammatoire qu'il contient.

Lors d'une crise de colique biliaire, les patients ont généralement besoin de soins médicaux d'urgence et d'une hospitalisation dans le service de chirurgie.

L'opération est indiquée dans tous les cas où se manifestent les premiers symptômes cliniques de la cholécystite calculeuse (coliques, fièvre, absence de rémission persistante dans les intervalles entre les attaques). Un traitement chirurgical est recommandé même avec un tableau clinique mineur de cholécystite chronique calculeuse.

En présence de gros calculs (plus de 3 cm) qui créent un risque de plaies de pression et de petits calculs (5 mm ou moins) en raison de la possibilité de leur sortie dans les voies biliaires, les patients doivent être opérés. Une opération planifiée doit être réalisée avant les crises récurrentes, en l'absence de complications et de comorbidité.

Une approche prometteuse consiste à introduire la cholécystectomie par laparoscopie dans la pratique clinique. Cette méthode soulage le patient d'un long séjour à l'hôpital postopératoire, ainsi que d'un défaut esthétique: cicatrice postopératoire après cholécystectomie avec accès normal.

On sait que l'ablation de la vésicule biliaire due à une cholécystite calculeuse ne soulage pas les patients de troubles métaboliques, y compris la dyscholie hépatocellulaire, cette dernière persistant après la chirurgie. Chez la majorité des patients, on détecte de la bile lithogénique, ce qui perturbe la digestion et l'absorption des graisses et autres substances de nature lipidique, réduit l'activité bactéricide de la bile, conduit à l'ensemencement microbienne du duodénum, ​​affaiblissant la croissance et le fonctionnement de la microflore intestinale normale.

Le nombre de patients chez qui la douleur et les troubles dyspepiques persistent ou réapparaissent après le retrait de la vésicule biliaire est assez important.

L'état de compensation stable chez les patients subissant une cholécystectomie est obtenu en adhérant au régime alimentaire et à l'utilisation de médicaments.

Le régime alimentaire prévoit une épargne maximale du système biliaire et une réduction de la sécrétion de bile, épargne du tractus gastro-intestinal. Le régime alimentaire léger numéro 5 prévoit une réduction des calories, une teneur en protéines normale, une restriction importante des graisses et des aliments contenant de grandes quantités de cholestérol, ainsi qu'une restriction des glucides facilement digestibles. Après 1,5-2 mois après la chirurgie, le régime n ° 5 enrichi en fibres (son de blé, carottes, chou, maïs, gruau, salades, jus de fruits, etc.) est recommandé. Un tel régime normalise la composition chimique de la bile.

En plus du régime alimentaire, les médicaments sont utilisés en thérapie, car chez la plupart des patients, seule la nutrition médicale ne permet pas d'éliminer la douleur et les symptômes dyspeptiques, d'améliorer la composition chimique de la bile et d'éliminer d'autres signes de la maladie.

Les thérapies utilisent des agents normalisant la fonction du sphincter des voies biliaires et du duodénum (nitroglycérine, débridate, non pathophalique, mais-shpa), des adsorbants d’acide biliaire (remagel, phosphalugel, cholestyramine), qui réduisent l’inflammation de la membrane muqueuse (de-nol, viker, venter).), en supprimant l’activité de la flore microbienne pathologique (furazolidone, biseptol, érythromycine, etc.). En cas d'hépatite réactive, des agents hépatoprotecteurs sont prescrits (Essentiale, Planta, lipamide), et en cas de pancréatite, des doses adéquates de préparations enzymatiques (pancréatine, trienzyme, etc.) sont prescrites.

La prévention de la formation de calculs chez les patients subissant une cholécystectomie est étroitement liée au problème de l'obésité. À cet égard, en plus d'un régime hypocalorique entraînant une perte de poids, il est recommandé d'utiliser des préparations pour la bile (liobil, etc.), ainsi que pour Ursofalk et henofalk, afin de normaliser la composition chimique de la bile.

La question de l'utilisation de la cholérétique et de la cholédétine chez les patients après une cholécystectomie est controversée et non résolue. Leur nomination devrait être traitée avec retenue. L’indication directe de l’utilisation de ces agents chez les patients dont la vésicule biliaire a été retirée n’est que la lithogénicité persistante de la bile, malgré le respect à long terme du régime alimentaire.

Le traitement conservateur de la cholélithiase vise à créer les conditions d’une meilleure sortie de la bile et à réduire la tendance à la formation de calculs: un mode de vie mobile, des repas fréquents avec des aliments limités contenant du cholestérol, de l’eau minérale et des médicaments anticholériques sont recommandés.

Traitement Spa

Dans la cholélithiase, les cures thermales à Yessentuki, Zheleznovodsk, Pyatigorsk, Truskavets, Borzhomi, Belokurikha, Morshin, ainsi que dans les sanatoriums et les dispensaires d’importance locale sont très efficaces.

Un traitement complet est effectué dans le contexte d'un régime thérapeutique et de protection bien organisé. Un patient souffrant de cholélithiase pendant toute la durée du traitement en spa se voit proposer un régime d'épargne, qui permet de limiter l'activité physique. Pendant les exercices de thérapie physique, les exercices sont combinés à une respiration lente et profonde, de nature essentiellement diaphragmatique (respiration abdominale), l'accent étant mis sur l'inhalation prolongée suivie d'une légère respiration. Les exercices sont effectués en douceur, à un rythme lent. Les mouvements brusques, les efforts, les sauts et la course ne sont pas autorisés. En plus des exercices thérapeutiques, la marche thérapeutique dosée avec arrêts fréquents est prescrite.

Parmi les différentes méthodes de traitement en spa, l’importance principale est le traitement aux eaux minérales. Dans les maladies chroniques du système biliaire, les eaux minérales de faible et moyenne minéralisation sont représentées (eaux de sulfate, de sulfate de chlorure de composition cationique différente). Les eaux minérales sulfatées améliorent la formation et la sécrétion de la bile, réduisent le taux de cholestérol total dans le sang et contribuent à la normalisation de l'état fonctionnel du foie et des intestins.

La cholélithiase contient des eaux thermales (40-42 ° C) et élevées (plus de 42 ° C - 46-50 ° C) soulageant les spasmes des muscles lisses, exerçant un effet analgésique, renforçant la formation et l'excrétion de la bile. Le traitement optimal de l’eau minérale dure entre 3 et 4 semaines; Il est recommandé de boire lentement par petites gorgées. Acceptée à raison de 3 ml d’eau pour 1 kg de poids corporel du patient avant de manger pendant 1,5 heure et 30 minutes (la dose est divisée en deux doses).

Les patients atteints de calculs biliaires sont principalement recommandés: Borjomi, Yessentuki numéro 4, Arzni, Smirnovskaya, Slavyanovskaya. Pour consolider les résultats immédiats du traitement, des traitements répétés avec de l’eau minérale en bouteille à domicile après 3 à 6 mois doivent être effectués.

Les tubes sont largement prescrits (drainage tubeless). Dans la cholélithiase en phase de rémission, on utilise de l’eau chauffée avec de l’eau à une température de 42 à 44 ° C (200 ml).

Il est conseillé d’inclure les méthodes rectales d’administration d’eau minérale - lavage intestinal (irrigation), microclysters à partir d’eau minérale - dans le traitement, en particulier en cas de lésions concomitantes de l’intestin. Le lavage des intestins est effectué 1 fois en 2-3 jours, pour un traitement de 3 à 5 procédures. Des microclyres d'eau minérale chaude de 100 à 120 ml chacun, des infusions et des décoctions d'herbes médicinales (camomille, sauge, millepertuis, écorce de chêne), des médicaments (collagol, baume de Shostakovski, huile de rose musquée, etc.) sont prescrits le matin ou avant l'heure du coucher, tous les jours ou tous les jours au cours du traitement 10-20 procédures.

Dans le complexe de traitement en station balnéaire de patients atteints de maladie des calculs biliaires, des bains minéraux sont utilisés avec succès, en particulier avec l’ajout d’extrait de pin, d’oxygène et d’azote. Les bains sont prescrits tous les deux jours (35 à 37 ° C) pendant 10 à 15 minutes, pour un traitement de 10 à 12 bains.

Outre l'utilisation d'eau minérale, la cure de boue (tourbe, boue et boue de boue) dans la région de l'hypochondre droit et des longes d'une température de 38 à 40 ° C (une procédure en 2 à 3 jours) 15 à 20 est importante dans le traitement complexe des patients atteints de cholélithiose en phase de rémission. minutes, pour un traitement de 6-8 procédures.

Les facteurs climatiques (rester au grand air, dormir nuit et jour dans la nuit, bains de soleil locaux et généraux), en particulier, et les traitements de sanatorium en général, ont un effet multiforme sur le corps des patients atteints de cholélithiase, normalisent sa réactivité et son état fonctionnel du système nerveux, entraînent forces protectrices et adaptatives du corps, augmentent l'efficacité des autres traitements.

Phytothérapie

La phytothérapie - traitement avec des plantes médicinales - constitue à ce stade du développement de la médecine thérapeutique une méthode indispensable, inoffensive et efficace de traitement anti-rechute. Il ne remplace pas la pharmacothérapie - un traitement avec des médicaments synthétiques le complète.

Les propriétés curatives des plantes, utilisées depuis longtemps par l’humanité. Des informations sur l'utilisation des plantes médicinales peuvent être trouvées dans les monuments de cultures anciennes: sanscrit, chinois, grec, latin, européen.

Apparus ces dernières années, l'intérêt pour la phytothérapie nous permet de juger cette méthode comme étant assez efficace, inoffensive, avec pratiquement aucune contre-indication.

Le traitement de la maladie des calculs biliaires est effectué conformément au régime alimentaire. Il est recommandé de manger au moins 4 à 5 fois par jour. Le régime alimentaire doit être varié, à l'exception des graisses réfractaires, des extraits et des produits contenant de grandes quantités de cholestérol.

Les produits alimentaires utilisés pour traiter la cholélithiase utilisent du jus de carotte (boire 1 verre avant les repas) ou une décoction de graines de carotte (boire 3/4 tasse 3 fois par jour: 3 c. À soupe. Des graines flambent pendant 6 heures dans 3 verres d'eau. A partir de calculs dans les reins, vésicule biliaire et boire l'infusion de stigmates de maïs (1 tasse d'eau bouillante et 1 cuillère à soupe de stigmates insistent pendant 2 heures; boire 1/4 tasse d'infusion 3 fois par jour 30 minutes avant les repas).

Lorsque urolithiase et la maladie de calculs biliaires utiles thé et infusion de airelles, ainsi que des baies fraîches de airelles. Le thé est préparé à raison de: 2 c. sécher les baies dans 1 verre d'eau, faire bouillir pendant 5-10 minutes. Les baies d'infusion ou de bouillon boivent 1/2 tasse 3 fois par jour (2 c. À soupe. Les feuilles broyées exigent 1/2 litre d'eau pendant 8 à 9 heures, puis faites bouillir pendant 10 minutes dans un récipient fermé, laissez infuser pendant 1 heure)..

Parmi les plantes, une quantité relativement faible est utilisée dans le traitement de la maladie des calculs biliaires:

• immortelle (fleurs);
• airelles rouges (feuilles);
• serpent montagnard (racine);
• fraises des bois (fruits);
• maïs (stigmatisation);
• teinture de garance (racine);
• herbe de blé (herbe);
• agrimony (herbe);
• renouée (herbe);
• prêle (herbe);
• myrtilles (feuilles);
• rose sauvage (fruit).

Il semble que l'apparition de la phytothérapie chez de nombreux patients entraîne une exacerbation de la maladie sous forme de douleur dans l'hypochondre droit pendant les 10 à 12 premiers jours suivant le début du traitement. Cela est peut-être dû à l'écoulement de petites pierres et à une irritation des voies biliaires. Cette explication est confirmée par le fait que pendant les exacerbations et au cours des 2-3 premiers mois de la perfusion quotidienne chez les patients avec des selles lavées, une grande quantité de sable grossier et de petites pierres de formes variées sont retrouvées chez les patients. Après environ 6 mois, la libération de sable et de pierres cesse.

Le traitement de la maladie des calculs biliaires dure jusqu'à 2, parfois 3 à 5 ans, avec des pauses de courte durée (2-3 semaines). Les observations à long terme des patients (jusqu'à 13 ans) montrent que beaucoup d'entre eux restent en bonne santé, il n'y a pas d'épisodes de douleur.

Pour la cholélithiase, les frais suivants peuvent être recommandés:

№ 1. Thé cholérétique.

fleurs d'immortelle - 3 parties;
racines de rhubarbe - 2 parties;
Herbes millefeuille - 5 parties.

5 g du mélange sont versés dans 1 tasse d'eau bouillante, refroidis à température ambiante, essorés, prendre 200 ml une fois par jour avant le dîner.

N ° 2. Menthe feuilles, herbe de l'absinthe, fleurs d'immortelle, écorce de nerprun, racines de pissenlit - 1 partie chacune, et racines de garance 4 parties.
On verse 10 g du mélange avec un verre d'eau bouillante, fait bouillir pendant 15 minutes, refroidit, prend 100 ml 2 fois par jour avant les repas.

N ° 3. Écorce d'argousier, fruit de fenouil, herbe de millefeuille - 1 partie, fleurs d'immortelle, feuilles de menthe, fleurs de calendula - 2 parties.
On verse 10 g du mélange avec 1 tasse d'eau bouillante, fait bouillir pendant 15 minutes, refroidit, prenez 100 ml 2 fois par jour avant les repas.

№ 4. Fruits de cumin, écorce de nerprun - 1 partie, racines d'angélique, feuilles de menthe et sauge - 3 parties.
On verse 10 g du mélange avec 1 tasse d'eau bouillante, fait bouillir pendant 15 minutes, refroidit, prenez 200 ml 2 fois par jour avant les repas.

N ° 5. Herbes de Hypericum - 2 parties, herbe des renouées - 3 parties, fleurs d'immortelle - 4 parties, fleurs de camomille et écorce de nerprun - 1 partie chacune.
On verse 20 g du mélange dans 1 l d'eau froide, on l'infuse pendant 10 heures, on fait bouillir pendant 10 minutes, on essore et on prend 200 fois 5 fois par jour après avoir mangé.

№ 6. Fraises des bois - 1 cuillère à soupe. l les mélanges (baies et feuilles) sont brassés, perfusés pendant 20 minutes, filtrés et pris 1/2 verre d’infusion 3 fois par jour pendant 3 semaines.

№ 7. Décoction de fruits d'aneth: 2 c. l verser 2 tasses d'eau bouillante, faire bouillir pendant 15 minutes à feu doux, laisser refroidir et filtrer. Buvez 1/2 tasse de bouillon chaud 4 fois par jour. Le cours dure 2-3 semaines. Chaque matin, l'estomac vide, avant de prendre une décoction d'herbes, consommez l'un des trois plats suivants: carottes à la crème sure ou à l'huile végétale, potiron cuit à la vapeur avec du miel ou fraises fraîches.

N ° 8. Thé avec de l'herbe Hypericum. Le millepertuis est soigneusement moulu avec un pilon en bois dans un mortier en bois et boit du thé avec celui-ci. C'est un excellent agent cholérétique léger. En présence d'hypericum, toute herbe est mieux brassée que sans elle.

Ainsi, de nouvelles méthodes de traitement des patients atteints de cholélithiase (médicaments - Ursofalk, Ursosan, Hoenofalk, Henosan et lithotripsie par ondes de choc) apparues au cours des dernières années, ainsi que les méthodes et les moyens de la médecine traditionnelle, ont considérablement élargi la possibilité de traitement de la cholélithiose et peuvent avoir un effet positif même gros calculs biliaires.

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