Méthodes modernes de traitement du diabète de type 2

• Prévention

Les principes de base du traitement du diabète sucré de type 2 (DM-2):

• apprentissage et maîtrise de soi;
• thérapie de régime;
• activité physique mesurée;
• Comprimés réducteurs de sucre (TSP);
• insulinothérapie (combinée ou en monothérapie).

Un traitement médicamenteux contre le diabète est prescrit dans les cas où des interventions diététiques et une activité physique accrue pendant 3 mois ne permettent pas d'atteindre l'objectif de traitement d'un patient particulier.

L'utilisation du TSP, en tant que type principal de traitement hypoglycémiant du DM-2, est contre-indiquée dans les cas suivants:

• la présence de toutes les complications aiguës du diabète sucré (DM);
• lésions graves du foie et des reins de toute étiologie, survenant en violation de leur fonction;
• la grossesse
• accouchement;
• lactation;
• maladies du sang;
• maladies inflammatoires aiguës;
• stade organique des complications vasculaires du diabète;
• interventions chirurgicales;
• perte de poids progressive.

Il n'est pas recommandé d'utiliser le TSP chez les personnes présentant un processus inflammatoire existant depuis longtemps dans un organe quelconque.

La pharmacothérapie du diabète de type 2 repose sur les effets sur les principaux liens pathogéniques de la maladie: perturbation de la sécrétion d’insuline, résistance à l’insuline, augmentation de la production de glucose dans le foie, toxicité du glucose. L'effet des comprimés les plus courants de médicaments hypoglycémiants est basé sur l'inclusion de mécanismes permettant de compenser l'impact négatif de ces facteurs pathologiques (L'algorithme de traitement des patients atteints de diabète de type 2 est présenté à la Fig. 9.1).

Figure 9.1. Algorithme pour le traitement des patients atteints de DM-2

Conformément aux points d'application, les actions du CTP sont divisées en trois groupes principaux:

1) Amélioration de la sécrétion d'insuline: stimulants de la synthèse et / ou de la libération d'insuline par les cellules B - préparations à base de sulfonylurée (PSM), sécrétagogues non sulfonylurées (glinides).
2) Réduction de la résistance à l'insuline (augmentation de la sensibilité à l'insuline): suppression de la production accrue de glucose dans le foie et amélioration de l'utilisation du glucose par les tissus périphériques. Ceux-ci incluent les biguanides et les thiazolinedions (glitazones).
3) Suppression de l'absorption des glucides dans l'intestin: inhibiteurs de l'a-glucosidase (Tableau 9.1.).

Tableau 9.1. Le mécanisme d'action des médicaments hypoglycémiants oraux

Actuellement, ces groupes de médicaments comprennent:

1. Préparations de sulfanilurée de la 2ème génération:

• glibenclamide (Maninil 5 mg, Maninil 3,5 mg, Maninil 1,75 mg)
• gliclazide (Diabeton MB)
• glimépiride (Amaril)
• glykvidon (Glurenorm)
• glipizide (Glibenez-retard)

2. Sécrétagogues non sulfonylurées ou régulateurs de la glycémie prandiale (glinides, méglitinides):

• répaglinide (Novonorm)
• natéglinide (starlix)

3. Biguanides:

• Metformine (Glucophage, Siofor, Formin Pliva)

4. Thiazolidinediones (glitazones): sensibilisants capables d’accroître la sensibilité des tissus périphériques à l’action de l’insuline:

• Rosiglitazon (Avandia)
• pioglitazone (Aktos)

5. bloqueurs de l'A-glucosidase:

Préparations de sulfonylurée

Le mécanisme de l’effet hypoglycémique du PSM est d’accroître la synthèse d’insuline et la sécrétion de cellules B pancréatiques, de réduire la néoglucogenèse hépatique, de diminuer la libération de glucose par le foie et d’accroître la sensibilité à l’insuline des tissus insulino-dépendants en raison de ses effets sur les récepteurs.

Actuellement, la génération PSM II est utilisée en pratique clinique. Elle présente un certain nombre d'avantages par rapport aux médicaments à base de sulfonylurée de première génération (chlorpropamide, tolbutamide, carbutamide): ils ont une activité hypoglycémique plus élevée, ont moins d'effets secondaires, interagissent moins souvent avec d'autres médicaments, sont disponibles en plus forme commode. Les indications et contre-indications à leur réception sont présentées dans le tableau. 9.2.

Tableau 9.2. Indications et contre-indications à la prise de drogue

Le traitement de la PSM commence par une dose unique avant le petit-déjeuner (30 minutes avant un repas) à la dose la plus faible, si nécessaire, en l'augmentant progressivement tous les 5 à 7 jours jusqu'à l'obtention de la réduction souhaitée de la glycémie. Un médicament à absorption plus rapide (glibenclamide micronisée - manine 1,75 mg, manine 3,5 mg) est pris 15 minutes avant un repas. Le traitement du TSP est recommandé de commencer avec des produits moins agressifs, tels que le gliclazide (diabeton MB), puis de passer à des médicaments plus puissants (manin, amaril). Les MSP à courte durée d'action (glipizid, glikvidon) peuvent être immédiatement nommés 2 à 3 fois par jour (tableau 10).

Le glibenclamide (manine, bétanaz, donyle, euglucon) est le médicament à base de sulfonylurée le plus couramment utilisé. Il est totalement métabolisé dans l'organisme avec la formation de métabolites actifs et inactifs et possède une double voie d'excrétion (50% par les reins et une partie importante de la bile). En présence d'insuffisance rénale, sa liaison aux protéines est réduite (avec l'hypoalbuminurie) et le risque d'hypoglycémie augmente.

Tableau 10. Caractérisation des doses et de l'absorption de PSM

Le glipizide (glibenez, glibenez retard) est métabolisé dans le foie pour former des métabolites inactifs, ce qui réduit le risque d'hypoglycémie. L’avantage du glipizide est sa libération prolongée, c’est que la libération de sa substance active est constante et ne dépend pas de la prise alimentaire. L'augmentation de la sécrétion d'insuline au cours de son utilisation se produit principalement en réponse à la prise de nourriture, ce qui réduit également le risque d'hypoglycémie.

Glimepirid (amaril) est un nouveau comprimé réducteur de sucre, parfois appelé génération III. Il a une biodisponibilité de 100% et effectue une sélection sélective de l'insuline à partir des cellules B uniquement en réponse à un apport alimentaire. ne bloque pas la diminution de la sécrétion d'insuline pendant l'exercice. Ces caractéristiques du glimépiride réduisent le risque d'hypoglycémie. Le médicament a une double voie d'excrétion: avec l'urine et la bile.

Le gliclazide (diabeton MB) est également caractérisé par une biodisponibilité absolue (97%) et est métabolisé dans le foie sans formation de métabolites actifs. La forme prolongée de gliclazide - diabeton MB (nouvelle forme à libération modifiée) a la capacité de se lier rapidement de manière réversible aux récepteurs TSP, ce qui réduit le risque de résistance secondaire et le risque d'hypoglycémie. À des doses thérapeutiques, ce médicament peut réduire la gravité du stress oxydatif. Ces caractéristiques de la pharmacocinétique de diabeton MV permettent son utilisation chez les patients cardiaques, rénaux et les personnes âgées.

Cependant, dans chaque cas, la dose de PSM doit être choisie individuellement, en tenant compte du risque élevé d'hypoglycémie chez les personnes âgées.

Glikvidon se voit attribuer deux caractéristiques principales: une action à court terme et une élimination minimale par les reins (5%). 95% du médicament excrété dans la bile. Réduit efficacement le niveau de glycémie sur un estomac vide et après avoir mangé, et la courte durée de son action facilite la gestion des indicateurs de la glycémie et réduit le risque d'hypoglycémie. Glurenorm est l'un des dérivés de sulfonylurée les plus sûrs et le médicament de choix dans le traitement des patients âgés, des patients présentant une insuffisance rénale concomitante et des patients présentant une prévalence de l'hyperglycémie postprandiale.

Compte tenu des caractéristiques cliniques du DM-2 chez les personnes âgées, à savoir l’augmentation prédominante de la glycémie postprandiale, entraînant une mortalité élevée par complications cardio-vasculaires, la nomination de TSP est particulièrement justifiée chez les patients âgés.

Sur le fond de l'utilisation de médicaments sulfonylurée peut provoquer des effets secondaires. Cela concerne principalement le développement de l'hypoglycémie. En outre, il existe un risque de troubles gastro-intestinaux (nausées, vomissements, douleurs épigastriques, moins souvent - apparition d'ictère, de cholestase), de réactions allergiques ou toxiques (prurit, urticaire, angioedème, leuco- et thrombocytopénie, agranulocytose, agranulocytose, anémie hémolytique, vascularite). Il existe des preuves indirectes de la possible cardiotoxicité du PSM.

Dans certains cas, un traitement avec des comprimés avec des médicaments hypoglycémiants peut être observé une résistance aux représentants de ce groupe. Dans le cas où l’absence de l’effet hypoglycémiant attendu est observée dès les premiers jours de traitement, malgré le changement de médicaments et l’augmentation de la dose journalière au maximum possible, nous parlons de résistance primaire au PST. En règle générale, son apparition est due à une diminution de la sécrétion résiduelle de sa propre insuline, ce qui impose de transférer le patient à un traitement par insuline.

L'utilisation prolongée de TSP (plus de 5 ans) peut entraîner une diminution de leur sensibilité (résistance secondaire), ce qui est causé par une diminution de la liaison de ces agents aux récepteurs des tissus sensibles à l'insuline. Chez certains de ces patients, la prescription d'une insulinothérapie pendant une courte période peut rétablir la sensibilité des récepteurs du glucose et nous permettre de revenir à l'utilisation du PSM.

La résistance secondaire aux comprimés contenant des médicaments réducteurs de sucre en général et des médicaments à base de sulfonylurée, en particulier, peut être due à un certain nombre de raisons: DM-1 (auto-immune) est diagnostiquée à tort comme un diabète de type 2, aucun agent non pharmacologique n'est utilisé pour le traitement du DM-2 (traitement par le régime, dosage médicaments utilisés avec effet hyperglycémique (glucocorticoïdes, œstrogène, diurétique thiazidique à fortes doses, L-thyroxine).

L'exacerbation de comorbidités ou l'ajout de maladies intercurrentes peut également entraîner une diminution de la sensibilité au PST. Après avoir arrêté ces conditions, l'efficacité du PSM peut être restaurée. Dans certains cas, avec le développement d'une véritable résistance au PSM, un effet positif est obtenu en effectuant un traitement d'association avec insuline et TSP ou une combinaison de divers groupes de comprimés réducteurs de sucre.

Sécrétagogues de Nonsulfonylurea (glinides)

Tableau 11. Utilisation de signes secrets

Indications d'utilisation des sécrétagogues:

• DM-2 récemment diagnostiqué avec des signes de sécrétion insuffisante d'insuline (sans surcharge pondérale);
• DM-2 avec hyperglycémie postprandiale sévère;
• SD-2 chez les personnes âgées et séniles;
• SD-2 avec intolérance aux autres TSP.

Les meilleurs résultats avec l'utilisation de ces médicaments ont été obtenus chez des patients ayant une petite expérience de DM-2, c'est-à-dire avec une sécrétion d'insuline préservée. Si, dans le contexte de l'utilisation de ces médicaments, la glycémie postprandiale s'améliore et que la glycémie à jeun reste élevée, ils peuvent être associés à la metformine ou à une insuline prolongée avant le coucher.

Le répaglinide est éliminé de l'organisme principalement par le tractus gastro-intestinal (90%) et seulement 10% par l'urine. Le médicament n'est donc pas contre-indiqué au stade initial de l'insuffisance rénale. Le natéglinide étant métabolisé par le foie et excrété dans l'urine (80%), son utilisation chez les patients présentant une insuffisance hépatique ou rénale est indésirable.

Le spectre des effets secondaires des sécrétagogues est similaire à celui des médicaments à base de sulfonylurée, car ils stimulent tous les deux la sécrétion d’insuline endogène.

Biguanides

Actuellement, de tous les médicaments du groupe des biguanides, seule la metformine est utilisée (glucofage, siofor, formin pliva). La metformine a un effet réducteur sur le sucre en raison de plusieurs mécanismes extrapancréatiques (c'est-à-dire des cellules B du pancréas non sécrétées par l'insuline). Premièrement, la metformine réduit l'augmentation de la production de glucose par le foie en raison de la suppression de la gluconéogenèse, deuxièmement, elle augmente la sensibilité à l'insuline des tissus périphériques (muscle et dans une moindre mesure - la graisse), troisièmement, la metformine a un faible effet anorexigénique, quatrièmement, - ralentit l'absorption des glucides dans les intestins.

Chez les patients diabétiques, la metformine améliore le métabolisme lipidique en diminuant modérément les triglycérides (TG), les lipoprotéines de basse densité (LDL), le cholestérol total et le cholestérol LDL dans le plasma. De plus, ce médicament a un effet fibrinolytique en raison de sa capacité à accélérer la thrombolyse et à réduire la concentration de fibrinogène dans le sang.

La principale indication pour l'utilisation de la metformine est le diabète sucré 2 avec obésité et / ou l'hyperlipidémie. La metformine est le médicament de choix chez ces patients car elle contribue à la perte de poids et n'augmente pas l'hyperinsulinémie caractéristique de l'obésité. Sa dose unique est de 500-1000 mg, dose quotidienne de 2,5-3 g; la dose quotidienne moyenne efficace pour la plupart des patients ne dépasse pas 2-2,25 g.

Le traitement commence généralement par 500 à 850 mg par jour, si nécessaire, en augmentant la dose de 500 mg à un intervalle d'une semaine, pris 1 à 3 fois par jour. L'avantage de la metformine est sa capacité à supprimer la surproduction de glucose par le foie. Dans cet esprit, il est préférable de commencer à le prendre une fois par jour le soir pour éviter une augmentation de la glycémie tôt le matin.

La metformine peut être utilisée en monothérapie avec un régime alimentaire chez les patients atteints de diabète de type 2 et d'obésité, ou en association avec du PSM ou de l'insuline. Ce traitement d'association est prescrit dans le cas où l'effet thérapeutique souhaité dans le contexte de la monothérapie n'est pas atteint. Il existe actuellement un médicament appelé Glibomet, qui est une combinaison de glibenclamide (2,5 mg / tab.) Et de metformine (400 mg / tab.).

L'acidose lactique est la complication potentielle la plus redoutable du traitement par les biguanides. Une augmentation possible du taux de lactate est associée, d’une part, à la stimulation de sa production dans les muscles et, d’autre part, au fait que le lactate et l’alanine sont les principaux substrats de la gluconéogenèse supprimés lors de la prise de metformine. Cependant, il faut supposer que la metformine, prescrite à titre d'indication et compte tenu des contre-indications, ne provoque pas d'acidose lactique.

Compte tenu de la pharmacocinétique de la metformine, son annulation temporaire est nécessaire lors de l'administration de substances contenant de l'iode radio-opaque, avant la prochaine anesthésie générale (pas moins de 72 heures), au cours de la période périopératoire (avant l'opération et plusieurs jours après), avec ajout de maladies infectieuses aiguës et exacerbation de la maladie chronique.

Fondamentalement, il existe une bonne tolérance à la metformine. Les effets secondaires, s'ils se développent, apparaissent dès le début du traitement et disparaissent rapidement. Ceux-ci incluent: flatulences, nausées, diarrhée, inconfort dans la région épigastrique, perte d'appétit et goût métallique dans la bouche. Les symptômes dyspeptiques sont principalement associés à un ralentissement de l'absorption du glucose dans l'intestin et à une augmentation des processus de fermentation.

Dans de rares cas, il y a violation de l'absorption intestinale de la vitamine B12. Une réaction allergique peut survenir. En raison de l'absence d'effet stimulant sur la sécrétion d'insuline, la metformine provoque rarement le développement d'une hypoglycémie, même en cas de surdosage et de sauts de repas.

Les contre-indications à l'utilisation de la metformine sont: les états hypoxiques et l'acidose de toute étiologie, l'insuffisance cardiaque, des troubles prononcés du foie, des reins, des poumons, du vieillissement, de l'abus d'alcool.

Lors du traitement à la metformine, un certain nombre d'indicateurs doivent être contrôlés: hémoglobine (1 fois sur 6 mois), taux de créatinine et de transaminases sériques (1 fois par an), si possible, niveau de lactate dans le sang (1 fois sur 6 mois). Avec l'apparition de douleurs musculaires, une étude urgente du lactate sanguin est nécessaire; son niveau normal est de 1,3-3 mmol / l.

Thiazolidinediones (Glitazones) ou sensibilisants

Les thiazolidinediones sont de nouveaux comprimés de médicaments réduisant le sucre. Le mécanisme de leur action est la capacité d'éliminer la résistance à l'insuline, l'une des principales raisons du développement de la DM-2. Un autre avantage des thiazolidinediones par rapport à tous les autres PST est leur action hypolipidémiante. Actos (pioglitazone) a l'effet hypolipidémiant le plus important et est capable d'éliminer l'hypertriglycéridémie et d'augmenter le contenu en lipoprotéines anti-athérogènes (HDL) de haute densité.

L'utilisation de thiazolidinediones chez les patients atteints de DM-2 ouvre des perspectives pour la prévention des complications cardiovasculaires, dont le mécanisme de développement est en grande partie dû à la résistance à l'insuline existante et à une altération du métabolisme des lipides. En d'autres termes, ces médicaments augmentent la sensibilité des tissus périphériques à l'action physiologique de l'insuline endogène et réduisent en même temps sa concentration dans le sang.

En l'absence de sécrétion d'insuline endogène (DM-1) ou d'une diminution de sa sécrétion (évolution à long terme du diabète sucré de type 2, accompagnée d'une compensation insatisfaisante à la dose maximale de TSP), ces médicaments ne peuvent avoir d'effet hypoglycémiant.

Actuellement, deux médicaments de ce groupe sont utilisés: rosiglitazone (avandia) et pioglitazone (actos) (tableau 12).

Tableau 12. Utilisation de thiazolidinediones

80% de ce groupe de médicaments sont métabolisés par le foie et seulement 20% sont excrétés par les reins.

Les thiazolidinediones ne stimulent pas la sécrétion d’insuline par le pancréas, elles ne provoquent donc pas d’états hypoglycémiques et ne contribuent pas à réduire l’hyperglycémie à jeun.

Pendant le traitement par les glitazones, une surveillance obligatoire de la fonction hépatique (transaminases sériques) est requise une fois par an. L'œdème et la prise de poids sont d'autres effets secondaires possibles.

Les indications pour l'utilisation des glitazones sont:

• DM-2 récemment diagnostiqué avec des signes de résistance à l'insuline (avec l'inefficacité du régime alimentaire et de l'exercice seul);
• DM-2 avec l'inefficacité des doses thérapeutiques moyennes de PSM ou de biguanides;
• SD-2 avec intolérance à d'autres agents réducteurs du sucre.

Les contre-indications à l'utilisation de glitazones sont les suivantes: augmentation du taux de transaminases sériques de plus de 2 fois, insuffisance cardiaque de degré III à IV.

Des préparations de cette classe peuvent être utilisées en association avec des sulfonylurées, de la metformine et de l'insuline.

Inhibiteurs de l'A-glucosidase

Ce groupe de médicaments comprend des médicaments qui inhibent les enzymes du tractus gastro-intestinal, impliqués dans la dégradation et l'absorption des glucides dans l'intestin grêle. Les glucides non absorbés pénètrent dans le gros intestin, où ils sont décomposés en CO par la flore intestinale.₂ et de l'eau. Dans le même temps, la capacité de résorption et d'absorption du glucose dans le foie diminue. La prévention d'une absorption rapide dans les intestins et l'amélioration de l'utilisation du glucose par le foie entraînent une diminution de l'hyperglycémie postprandiale, une diminution de la charge en cellules B du pancréas et une hyperinsulinémie.

À l'heure actuelle, l'acarbose (glucobay) est le seul médicament enregistré dans ce groupe. Son utilisation est efficace dans les cas de glycémie élevée après avoir mangé et dans les conditions normales - sur un estomac vide. La principale indication pour l'utilisation de glucobay est une évolution légère du diabète de type 2. Le traitement commence par une petite dose (50 mg avec le dîner), en l'augmentant progressivement jusqu'à 100 mg 3 fois par jour (la dose optimale).

En monothérapie avec glucobay, les réactions hypoglycémiques ne se développent pas. La possibilité d'utiliser le médicament en association avec d'autres comprimés, des médicaments réduisant le sucre, en particulier en stimulant la sécrétion d'insuline, peut déclencher une réaction hypoglycémique.

Les effets secondaires de l’acarbose sont la flatulence, les ballonnements, la diarrhée; réaction allergique possible. Avec la poursuite du traitement et le régime alimentaire (élimination de la consommation excessive de glucides) disparaissent les plaintes du tractus gastro-intestinal.

Contre-indications à la nomination de l'acarbose:

• maladies intestinales associées à une absorption réduite;
• la présence de diverticules, ulcères, sténoses, fissures du tractus gastro-intestinal;
• syndrome gastrocardial;
• Hypersensibilité à l'acarbose.

T.I. Rodionova

Diabète de type 2

RCHD (Centre républicain pour le développement de la santé, Ministère de la santé de la République du Kazakhstan)
Version: Protocoles cliniques du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan - 2017

Informations générales

Brève description

Le diabète sucré est un groupe de maladies métaboliques (métaboliques) caractérisées par une hyperglycémie chronique, qui résulte d'une violation de la sécrétion d'insuline, de l'action de l'insuline, ou des deux.

Code (s) CIM-10:

Date de développement / révision du protocole: 2014 (révision 2017).

Abréviations utilisées dans le protocole:

Utilisateurs du protocole: médecins d'urgence, médecins généralistes, médecins généralistes, endocrinologues, réanimateurs.

Catégorie de patients: adultes.

L'échelle du niveau de preuve:

Classification

Classification [1]:

Tableau 1. Classification clinique du diabète

Diagnostics

MÉTHODES, APPROCHES ET PROCÉDURES DE DIAGNOSTIC [1,3,6,7]

Critères de diagnostic:
· Faiblesse;
· Malaise;
· Diminution de la capacité de travail;
Apathie;
· Démangeaisons cutanées et vaginales;
· Polyurie;
· Polydipsie;
· Vision floue périodique;
· Sentir la chaleur dans les pieds;
· Crampes dans les membres inférieurs et paresthésies nocturnes;
· Changements dystrophiques de la peau et des ongles.
* les plaintes en cas de détection accidentelle de l'hyperglycémie peuvent être absentes [6].

Anamnèse
La maladie se manifeste généralement au-delà de 40 ans, elle est précédée de composants du syndrome métabolique (obésité, hypertension artérielle, etc.).

Examen physique
Les patients atteints de diabète de type 2 ont:
· Signes de RI: obésité viscérale, hypertension, acanthosis nigricans;
· Augmenter la taille du foie;
· Signes de déshydratation (muqueuses sèches, peau, diminution de la turgescence cutanée);
· Signes de neuropathie (paresthésie, altérations dystrophiques de la peau et des ongles, défauts ulcératifs du pied).

Tests de laboratoire:
· Test sanguin biochimique: hyperglycémie (tableau 2);

Tableau 2. Critères de diagnostic du diabète sucré [1, 3]

Diagnostic différentiel

Diagnostic différentiel et justification de la recherche supplémentaire

Tableau 4. Critères pour le diagnostic différentiel du diabète de type 1 et du diabète de type 2

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Traitement

Médicaments (principes actifs) utilisés dans le traitement de

Traitement (clinique externe)

TACTIQUES DE TRAITEMENT AU NIVEAU AMBULATOIRE [2,3,7,8,11]:
Les patients atteints de diabète de type 2 sans complications aiguës sont soumis à un traitement ambulatoire.

Objectifs du traitement:
· Atteinte des niveaux cibles individuels de glycémie et d'HbA1c;
· Normalisation de la pression artérielle;
· Normalisation du métabolisme des lipides;
· Prévention des complications du diabète.

Tableau 5. Algorithme du choix individualisé des cibles de traitement pour HbAlc [2,3]

* Contre le traitement antihypertenseur
La mesure de la pression artérielle doit être effectuée à chaque visite chez l’endocrinologue. Patients ayant une pression artérielle systolique (PAS) ≥ 130 mm Hg. Art. ou pression artérielle diastolique (PAD) ≥ 80 mmHg. Art., Devrait être répété la mesure de la pression artérielle un autre jour. Si les valeurs de PA mentionnées sont observées au cours de mesures répétées, le diagnostic d'AH est considéré comme confirmé (pour le traitement de l'hypertension artérielle, voir le protocole «Hypertension artérielle»).

Traitement non médicamenteux:
· Numéro de régime 8 - régime subcalorique réduit. Pour les patients sous insulinothérapie - un régime enrichi en fibres alimentaires;
· Mode commun;
· Activité physique - compte tenu de l'état du système cardiovasculaire;
· Diabète scolaire;
· Contrôle de soi.

Traitement de la toxicomanie

La liste des médicaments essentiels (avec une probabilité d'utilisation de 100%):

Tableau 9. Médicaments anti-sucre utilisés pour traiter le diabète de type 2

Selon le consensus de l'ONG «Association des endocrinologues du Kazakhstan» sur le diagnostic et le traitement du diabète de type 2, 2016, lorsque vous choisissez de démarrer et de soutenir un traitement hypoglycémiant pour le diabète sucré 2, l'algorithme suivant doit être suivi:

* - sauf pour le glibenclamide
L'ordre des médicaments ne reflète pas la priorité dans leur sélection

Intervention chirurgicale: non.

Gestion ultérieure

Tableau 10. Liste des paramètres de laboratoire nécessitant une surveillance dynamique chez les patients atteints de diabète de type 2 [5]:

* Si des signes de complications chroniques du diabète apparaissent, si des comorbidités se rejoignent ou si des facteurs de risque supplémentaires apparaissent, la question de la fréquence des examens est décidée individuellement.

Tableau 11. Liste des examens instrumentaux requis pour la surveillance dynamique chez les patients atteints de diabète de type 2 * [3.7]

* Si des signes de complications chroniques du diabète apparaissent, si des comorbidités se rejoignent ou si des facteurs de risque supplémentaires apparaissent, la question de la fréquence des examens est décidée individuellement.

Indicateurs d'efficacité du traitement:
· Atteinte des objectifs individuels de l’hbA1c et de la glycémie;
· Atteindre les objectifs du métabolisme lipidique;
· Atteinte des objectifs de pression artérielle;
· Développement de la motivation pour la maîtrise de soi.

Traitement (hôpital)

TACTIQUES DU TRAITEMENT AU NIVEAU STATIONNAIRE: La sélection d’un traitement hypoglycémiant adéquat est effectuée.

Carte de surveillance du patient, routage du patient

Traitement non médicamenteux: voir niveau ambulatoire.

Traitement médicamenteux: voir niveau ambulatoire.

Intervention chirurgicale [3]: non.

Prise en charge ultérieure: voir niveau ambulatoire.

Indicateurs d'efficacité du traitement: Voir Niveau de consultation externe.

Hospitalisation

INDICATIONS D'HOSPITALISATION AVEC INDICATION DE TYPE D'HOSPITALISATION

Indications d'hospitalisation prévue:
· État de décompensation du métabolisme des glucides, non corrigé sur une base ambulatoire;
· Hypoglycémie fréquemment répétée pendant un mois ou plus;
· Progression des complications neurologiques et vasculaires (rétinopathie, néphropathie) du diabète de type 2, du syndrome du pied diabétique;
· Les femmes enceintes atteintes de diabète de type 2 identifiées pendant la grossesse.

Indications d'hospitalisation d'urgence:
· Coma - hyperosmolaire, hypoglycémique, cétoacidotique, acide lactique.

Les informations

Sources et littérature

1. Procès-verbaux des réunions de la Commission mixte sur la qualité des services médicaux du ministère de la Santé de la République du Kazakhstan, 2017
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Nouvel InsulinGlargine 300 unités / ml contre Glargine 100 unités / ml de diabète avec insuline basale et repas: contrôle du glucose et hypoglycémie dans un essai contrôlé randomisé de 6 mois (EDITION 1). 2014; 37: 2755-62. 33) Yki-Järvinen H et al. Nouvelle insuline glargine 300 unités / ml versus glargine 100 unités / essai contrôlé randomisé de 6 mois (EDITION 2). Soins du diabète 2014; 37: 3235-43. 34) Bolli GB et al. Nouvelle insuline glargine 300 U / ml contre glargine 100 U / ml par jour chez les personnes atteintes de diabète de type 2 pour un total de 2: essai contrôlé randomisé (EDITION 3). Diabetes ObesMetab. 2015; 17: 386-94. 35) PD à la maison, MR de Bergenstal, GB Bolli, M Ziemen, M Rojeski, M Espinasse, MC Riddle. Nouvelle insuline glargine 300 unités / ml contre glargine 100 unités / ml chez les personnes atteintes de diabète de type 1: essai clinique ouvert, de phase 3a, randomisé (EDITION 4). Soins du diabète. 2015 décembre; 38 (12): 2217-25. 36) Aperçu du programme d'essais cliniques et de l'insuline Degludec / Insuline Aspart dans la gestion du diabète Ganapathi Bantwal1, Subhash K Wangnoo2, M Shunmugavelu3, S Nallaperumal4, KP Harsha5, ArpandevBhattachary. 37) Sécurité, pharmacocinétique et pharmacodynamique de deux préparations (une exploratoire) chez deux sujets (une exploratoire). Identifiant de ClinicalTrials.gov: NCT01868555. 38) Aroda VR et al; Enquêteurs de procès LixiLan-L. Erratum. Efficacité et sécurité de la combinaison LixisLatienTitre-Ratio-Fixé Insuline Glarygine + Lixisénatide dans le Diabétique de Type 2 Contrôlé par l'insuline et la Metformine: L'étude randomisée LixiLan-L. Diabetes Care 2016; 39: 1972-1980. Diabetes Care.2017 20 avril 39) Rosenstock J et al; Enquêteurs du procès LixiLan-O. Erratum. Avantages d'un Lixilan, une association titrable à ratio fixe d'insuline GlaryPlusLixisenatide, par rapport à l'insuline Glary et de LixisenatideMonocomposants du diabète de type 2 soumis à un contrôle pour les agents oraux: l'essai randomisé LixiLan-O. Diabetes Care 2016; 39: 2026-2035.Diabetes Care.2017 18. avril 18. 40) Stephen CL, Gough, Rajeev Jain et Vincent C Woo. Insuline degludec / liraglutide (IDegLira) pour le traitement du diabète de type 2. 41) Double action de l'insuline Degludec dans le type 2, insuline Degludec Distillement / maladie avec l'insuline Degludec / Liraglutide, l'insuline Degludec et l'insuline Degludec / Liraglutide dans l'insuline avec Degludec / Liraglutide 42) Insuline Degludec / Liraglutide (IDegLira) versus insuline insuline glargine (IGlar) dans le cadre d'une comparaison d'essai clinique comparatif Insulin Glower (IGlar) dans le cadre d'un identifiant ClinicalTrialsCard 2 Diabetes Mellitus (DUALTM IX); 43) Insulin degludec / liraglutide (IDegLira) Diabète sucré NDA 208583 - Document d'information. 44) «Ce que vous devez savoir sur les médicaments biosimilaires». Un consensus InfirmationDocument.EuropeanCommision. Réf. Ares (2014) 4263293-18 / 1 // 2014. 45) «Directive sur les produits de protection liés à la biotechnologie - Problèmes non cliniques et cliniques». Agence européenne des médicaments.18 décembre 2014 EMEA / CHMP / BMWP / 42832/2005 Rev1 Comité des médicaments à usage humain (CHMP). 46) «Médicaments contenant des comparaisons d'insuline humaine recombinante et d'insuline». Agence européenne des médicaments.26 février 2015 EMEA / CHMP / BMWP / 32775 / 2005Rev. 1 Comité des médicaments à usage humain (CHMP).

Les informations

ASPECTS ORGANISATIONNELS DU PROTOCOLE

Liste des développeurs de protocoles:
1) Nurbekova Akmaral Asylovna - Docteur en sciences médicales, professeur au département des maladies internes n ° 2 de la RSE sur REU «Université de médecine nationale kazakhe nommée d'après le SD. Asfendiyarov.
2) Bazarbekova Rimma Bazarbekovna - Docteur en sciences médicales, professeur, chef du département d’endocrinologie de l’Université de médecine kazakhe de formation continue JSC, président de l’ONG «Association des endocrinologues du Kazakhstan».
3) Smagulova Gaziza Azhmagievna - Candidat aux sciences médicales, chef du département de propédeutique des maladies internes et de pharmacologie clinique de la RSE de REU "Université de médecine de l’État du Kazakhstan occidental, du nom de M. Ospanov".

Indication d'absence de conflit d'intérêts: non

Relecteurs:
Espenbetova Maira Zhaksimovna - Docteur en sciences médicales, professeure, chef du département des stages en médecine générale de l'Académie de médecine de Semipalatinsk.

Indication des conditions de révision du protocole: révision du protocole 5 ans après sa publication et à compter de la date de son entrée en vigueur ou s’il existe de nouvelles méthodes avec un niveau de preuves suffisant.

Annexe 1

Méthodes de dépistage du diabète de type 2 [2, 3]
Le dépistage est effectué pour identifier les patients pouvant être atteints de diabète. Le dépistage commence par la définition de la glycémie à jeun. En cas de détection de glycémie normale ou de glycémie à jeun altérée (NGN) - plus de 5,5 mmol / l, mais moins de 6,1 mmol / l dans le sang capillaire et plus de 6,1 mmol / l, mais moins de 7,0 mmol / l dans le système veineux Le plasma est soumis à un test de tolérance au glucose par voie orale (PGTT).
PGT n'est pas effectué:
· Dans le contexte de maladie aiguë;
· Dans le contexte d'une utilisation à court terme de médicaments augmentant la glycémie (glucocorticoïdes, hormones thyroïdiennes, thiazidiques, bêtabloquants, etc.)
Le PGTT doit être pratiqué le matin avec au moins trois jours d'aliments illimités (plus de 150 g de glucides par jour). Le test doit être précédé d'un jeûne nocturne d'au moins 8-14 heures (vous pouvez boire de l'eau). Après avoir prélevé du sang l'estomac vide, le sujet ne doit pas boire plus de 5 minutes pour boire 75 g de glucose anhydre ou 82,5 g de glucose monohydraté dissous dans 250 à 300 ml d'eau. Pour les enfants, la charge est de 1,75 g de glucose anhydre par kg de poids corporel, sans dépasser 75 g. Après 2 heures, une collecte de sang répétée est effectuée.

Indications pour le dépistage du diabète asymptomatique
Toutes les personnes ayant un IMC ≥ 25 kg / m 2 et les facteurs de risque suivants sont soumises à un dépistage:
· Mode de vie sédentaire;
· Les parents de la 1ère ligne de parenté souffrant de diabète;
· Populations ethniques à haut risque de diabète;
· Les femmes ayant un fœtus important ou un diabète gestationnel établi;
· Hypertension (≥140 / 90 mm Hg ou sous traitement antihypertenseur);
· Le taux de HDL est de 0,9 mmol / L (ou 35 mg / dL) et / ou le taux de triglycérides est de 2,82 mmol / L (250 mg / dL);
· La présence d'HbAlc ≥ 5,7% précédant une tolérance au glucose diminuée ou une glycémie à jeun altérée;
· Maladie cardiovasculaire dans l'histoire;
· Autres affections cliniques associées à une résistance à l'insuline (notamment obésité sévère, acanthosis nigras);
· Syndrome des ovaires polykystiques.
Si le test est normal, il est nécessaire de le répéter tous les 3 ans. En l'absence de facteurs de risque, le dépistage est effectué chez toutes les personnes de plus de 45 ans. Si le test est normal, vous devez le répéter tous les 3 ans.
Le dépistage doit être effectué chez les enfants de plus de 10 ans et les adolescents présentant 2 facteurs de risque ou plus.

Annexe 1

ALGORITHME DESTINÉ AU DIAGNOSTIC ET AU TRAITEMENT DE LA CÉTOACIDOSE DIABÉTIQUE AU STADE DE L'ASSISTANCE D'URGENCE

Acidocétose diabétique (ACD) et coma acidocétose
Le DKA est une décompensation diabétique aiguë du métabolisme, se traduisant par une forte augmentation des taux de glucose et de cétone dans le sang, leur apparition dans l'urine et le développement d'une acidose métabolique, à divers degrés de conscience ou sans, nécessitant une hospitalisation urgente du patient.

Annexe 2

ALGORITHME POUR LE DIAGNOSTIC ET LE TRAITEMENT DE L'ETAT HYPOGLYCEMIQUE DIABETIQUE / DU COMA AU STADE DE L'ASSISTANCE D'URGENCE (schémas)

♦ mettre le patient de son côté, vider la bouche de nourriture des restes de nourriture (il est impossible de verser des solutions sucrées dans la cavité buccale);
♦ Dans / dans le jet, entrer 40-100 ml de solution de dextrose à 40% (jusqu'à la récupération complète de la conscience);
♦ alternative - 1 mg (pour les jeunes enfants, 0,5 mg) de glucagon p / c ou / m;
♦ si la conscience n'est pas restaurée, engagez un combat contre l'œdème cérébral: colloïdes, osmodiuretiki, composants sanguins.

Annexe 3

ALGORITHME DE DIAGNOSTIC ET DE TRAITEMENT DE COLLIERS HYPEROSMOLAIRES DIABETIQUES AU STADE DE L'ASSISTANCE D'URGENCE

Recommandations cliniques diagnostic, traitement et prévention du diabète sucré II

Accueil> Document

Association des médecins généralistes de la Fédération de Russie

DIAGNOSTIC, TRAITEMENT ET PREVENTION

DIABÈTE DE TYPE II

EN PRATIQUE MEDICALE GENERALE

Développeurs: R.A. Nadeev

2. Codes CIM-10

3. Épidémiologie du diabète de type 2

4. Facteurs et groupes à risque

5. Dépistage du diabète de type 2

6. Classification du diabète. Exigences pour la formulation du diagnostic de diabète.

7. Principes de diagnostic de la maladie chez l'adulte en ambulatoire. Diagnostic différentiel.

8. Critères de diagnostic précoce

9. Classification des complications du diabète.

10. Principes généraux de la thérapie ambulatoire

10.1. Algorithme de sélection individualisée des cibles de traitement en fonction de l'HbA1c

10.2 Indicateurs de contrôle du métabolisme des lipides

10.3. Indicateurs de surveillance de la pression artérielle

10.4. Changement de mode de vie

10.5 Traitement médicamenteux

10.6. Traitement de stratification en fonction de la source HbA1c

10.7. Insulinothérapie pour le diabète de type 2.

10.8. Caractéristiques du traitement du diabète de type 2 chez les personnes âgées.

10.9. Caractéristiques du traitement du diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents.

10.10. Caractéristiques du traitement du diabète de type 2 chez les femmes enceintes.

11. Indications de consultation spécialisée

12. Indications d'hospitalisation du patient

13. Prévention. Éducation du patient

15. Surveillance des patients atteints de diabète de type 2 sans complications

AH - hypertension artérielle

agonistes agPP-1 du peptide 1 semblable au glucagon

BP - tension artérielle

GP - glucose plasmatique

HSD - Diabète sucré gestationnel

ACD - acidocétose diabétique

DN - néphropathie diabétique

RD - rétinopathie diabétique

IDDP-4 - Inhibiteurs de la dipétilpeptidase

ICD - insuline à action courte (ultracourte)

IMC - indice de masse corporelle

IPD - insuline moyenne (longue durée d'action)

NGN - glycémie à jeun altérée

NTG - tolérance au glucose altérée

PGTT - test de tolérance au glucose par voie orale

PSSP - hypoglycémiants oraux

RAE - Association russe des endocrinologues

Diabète sucré

SSP - agents hypoglycémiques

TZD - thiazolidinediones (glitazones)

FA - activité physique

CKD - ​​maladie rénale chronique

HE - unité de pain

HLVP - cholestérol à lipoprotéines de haute densité

HLNP - cholestérol des lipoprotéines de basse densité

HbA1c - hémoglobine glycosylée

Le diabète sucré (DM) est un groupe de maladies métaboliques (métaboliques) caractérisées par une hyperglycémie chronique, résultat d'une violation de la sécrétion d'insuline, de l'action de l'insuline, ou des deux. L'hyperglycémie chronique associée au diabète s'accompagne de lésions, d'un dysfonctionnement et d'une insuffisance de divers organes, notamment des yeux, des reins, des nerfs, du cœur et des vaisseaux sanguins.

2. Codes CIM-10

E10 diabète sucré insulino-dépendant

Diabète sucré indépendant à l'insuline E11

E12 Diabète sucré associé à la malnutrition

E13 Autres formes précisées de diabète

E14 Diabète, sans précision

O24 Diabète gestationnel

R73 Augmentation de la glycémie

(comprend la tolérance au glucose altérée et la glycémie à jeun altérée)

3. Épidémiologie du diabète de type 2.

Dans la structure générale du diabète, le diabète de type 2 est compris entre 90 et 95%. Au cours des 30 dernières années, le taux d’augmentation du diabète a dépassé les maladies infectieuses telles que la tuberculose et le VIH. Au cours des 10 dernières années, le nombre de patients diabétiques dans le monde a plus que doublé et atteint 371 millions de personnes d’ici 2013. La nature pandémique de la propagation a incité les Nations Unies à adopter en décembre 2006 une résolution appelant à "créer des programmes nationaux de prévention, de traitement et de prévention du diabète et de ses complications et à les intégrer aux programmes de santé du gouvernement".

Selon le registre national des patients atteints de diabète, en janvier 2013, la Fédération de Russie comptait 3,799 millions de patients diabétiques dans la Fédération de Russie. Cependant, la prévalence réelle est de 3 à 4 fois supérieure à la «prévalence» enregistrée. Ce qui représente environ 7% de la population. Dans les populations européennes, la prévalence du diabète de type 2 est comprise entre 3 et 8% (avec une altération de la tolérance au glucose - 10-15%).

Les conséquences les plus dangereuses de l’épidémie mondiale de diabète sont ses complications vasculaires systémiques - néphropathie, rétinopathie, lésions des grands vaisseaux du cœur, du cerveau et des vaisseaux périphériques des membres inférieurs. Ce sont ces complications qui constituent la principale cause d'invalidité et de mortalité chez les patients diabétiques.

4. Facteurs et groupes à risque.

Facteurs de risque de développer un diabète de type 2

- Surpoids et obésité (IMC ≥ 25 kg / m2 *).

-Antécédents familiaux de diabète (parents ou frères et sœurs atteints de diabète de type 2)

- Une activité physique inhabituellement faible.

-GlucoseGlycémie à jeun perturbée ou tolérance au glucose altérée dans les antécédents.

-Diabetes Diabète sucré gestationnel ou naissance d'un grand fœtus dans l'histoire.

-Hypertension artérielle (traitement antihypertensif ≥ 140/90 mm Hg. Art. Ou médicament).

-«Cholestérol HDL ≤ 0,9 mmol / l et / ou taux de triglycérides ≥2,82 mmol / l.

-Пол Syndrome des ovaires polykystiques.

-La présence de maladies cardiovasculaires.

* Applicable aux Caucasiens.

5. Dépistage du diabète de type 2.

Tests de dépistage: glycémie plasmatique à jeun ou PGTT avec 75 g de glucose (V)

Groupes dans lesquels

Avec un IMC> 25 kg / m2 + 1 des facteurs de risque

Avec un résultat normal - 1 fois en 3 ans

Personnes atteintes de prédiabète - une fois par an

avec un poids corporel normal en l'absence de facteurs de risque (B)

Avec un résultat normal - 1 fois en 3 ans (E)

6. CLASSIFICATION du DM (OMS, 1999, avec ajouts)

Destruction des cellules β du pancréas, entraînant généralement un déficit absolu en insuline

• avec une résistance à l'insuline prédominante et un déficit relatif en insuline ou

• avec violation prédominante de la sécrétion d'insuline avec ou sans résistance à l'insuline

Autres types spécifiques de diabète

Défauts génétiques de la fonction des cellules

• défauts génétiques de l'action de l'insuline

• Maladies du pancréas exocrine

• diabète induit par des médicaments ou des produits chimiques

• Formes inhabituelles de MC immunologiquement

• Autres syndromes génétiques, parfois associés à un diabète

hyperglycémie, identifiée pour la première fois pendant la grossesse, mais ne répondant pas aux critères du diabète «manifeste»

Conditions pour la formulation du diagnostic de diabète *:

- Diabetes Sucre de type 1 (type 2) ou de diabète dû à (préciser la raison)

- rétinopathie (indiquer le stade sur l'œil gauche, sur l'œil droit);

–Un état après coagulation au laser de la rétine ou traitement chirurgical (le cas échéant) à partir de... année

- néphropathie (préciser le stade)

-Neur Neuropathie diabétique (préciser le formulaire)

- Диаб Syndrome du pied diabétique (préciser le formulaire)

- Neuroostéoarthropathie diabétique (préciser le stade)

- CHD (spécifier le formulaire)

- Insuffisance cardiaque (indiquer la classe fonctionnelle NYHA)

- Maladies cérébrovasculaires (préciser lesquelles)

- maladie oblitérante chronique des artères des membres inférieurs (indiquer le stade)

- Hypertension (indiquer le degré)

* Une fois le diagnostic posé, indiquez le niveau cible individuel de contrôle glycémique.

Exemple de libellé de diagnostic

Diabète de type 2 compensé (taux cible d'HbA1c de 7,5%). Rétinopathie diabétique non proliférative (OU). Polyneuropathie diabétique, forme sensorimotrice.

7. Critères de diagnostic pour le diabète et autres troubles de la glycémie

(OMS, 1999-2006, Consensus national russe sur le diabète gestationnel, 2012)

Concentration en glucose, mol / l *

Sang capillaire entier

2 h après le PGTT

Âge d'apparition

Insuline et C-peptide plasmatique

Normalement, souvent élevé, réduit avec un écoulement prolongé

Anticorps aux cellules d'îlots

Détecté à 80-90% dans les premières semaines de la maladie

HLA DR3-B8, DR4-B15, B15

Pas différent de la population en bonne santé

Besoin d'insuline

Absent d'abord, puis se développe.

8. Critères pour un diagnostic précoce.

La glycémie à jeun réduite et la tolérance au glucose sont associées au concept de "prédiabète", car elles constituent des facteurs de risque pour le diabète et les maladies cardiovasculaires. Le niveau d'hémo-

globine 5,7–6,4% (B).

9. Classification des complications du diabète.

Toutes les complications du diabète sont divisées en 2 grands groupes:

1) complications aiguës (cétoacidose, hyperosmolaire, hypoglycémique, coma lactoacidotique)

2) épuisement chronique (tardif):

1. Complications microvasculaires

2. Complications macrovasculaires

- maladie coronarienne

- maladie ischémique cérébrale

- maladies oblitérantes chroniques des artères périphériques

3. Neuropathie diabétique

- périphérique (symétrique, asymétrique)

- Automatique (cardiovasculaire, gastro-intestinal, urogénital, etc.)

10. Principes généraux de la thérapie en consultation externe.

Le traitement du diabète comprend les domaines suivants:

- Changements de mode de vie (régime, exercice).

- Contrôle des facteurs de risque (AH, dyslipidémie, CKD).

- apprentissage et maîtrise de soi

Les principaux objectifs du traitement du diabète sont la normalisation du métabolisme des glucides, l’abaissement de la tension artérielle et la normalisation des lipides sanguins.

Le choix des objectifs de traitement individuels dépend de l'âge du patient, de son espérance de vie, de la présence de complications graves et du risque d'hypoglycémie sévère.

10.1. HbA1c * Algorithme cible individualisé * Algorithme

Personnes âgées et / ou LE

à jeun / avant les repas, mmol / l

2 heures après un repas, mmol / l

Valeurs cibles, mmol / l *

Valeurs cibles, mm Hg st

10.4. Changement de mode de vie.

La diététique est un élément essentiel du traitement du diabète de type 2 dans tous les cas de traitement hypoglycémiant à médication médicamenteuse (A).

- Chez les patients dont le poids est normal, la restriction calorique n’est pas pratique.

- Dans l'obésité, la perte de poids recommandée de 5-7% pour 6-12 mois (A). La perte de poids est obtenue par un régime modérément pauvre en calories, avec un déficit calorique de 500 à 1 000 kcal par jour, mais pas moins de 1 500 kcal par jour (hommes) et de 1 200 kcal par jour (femmes). Le jeûne est absolument contre-indiqué.

- Les patients sous insulines courtes montrent un contrôle de la teneur en glucides dans le système d'unités de pain.

- Utilisation modérée acceptable de substituts du sucre non calorique

- Les aliments riches en fibres sont présentés (de

céréales, légumes, légumes verts) et des acides gras insaturés (graisses végétales en petite quantité, poisson)..

- Limiter la consommation de graisses saturées à 13 mmol / l n’est pas recommandé pour un exercice physique et

Préparations à base de sulfonylurée (CM)

Stimulation de la sécrétion d'insuline

Stimulation de la sécrétion d'insuline

Diminution de la production de glucose par le foie

Résistance réduite à l'insuline des muscles et des tissus adipeux

Thiazolidinediones (Glitazones) (TZD)

Résistance réduite à l'insuline des muscles et des tissus adipeux

Diminution de la production de glucose par le foie

 Absorption lente des glucides dans les intestins

Agonistes des récepteurs peptidiques de type glucagon - 1

Stimulation de la sécrétion d'insuline dépendante du glucose

Diminution de la sécrétion de glucagon et de la production de glucose par le foie en fonction du glucose

 vidange gastrique lente

 Réduire l'apport alimentaire

Inhibiteurs de la dipeptidyl peptidase-4 (glyptines)

Stimulation de la sécrétion d'insuline dépendante du glucose

Suppression Suppression de la sécrétion de glucagon dépendante du glucose

Diminution de la production de glucose par le foie

Retard modéré dans la vidange gastrique

Tous les mécanismes inhérents à l'insuline endogène

Efficacité comparative, avantages et inconvénients des médicaments hypoglycémiants

Médicaments agissant sur la résistance à l'insuline

- faible risque d'hypoglycémie

- n'affecte pas le poids corporel

- améliore le profil lipidique

- disponible en fixe

combinaisons (avec SM et DPP-4)

- réduit le risque d'infarctus du myocarde

chez les patients diabétiques et obèses 2

- réduit le risque de développer un diabète sucré 2

(non prouvé en combinaison avec SM)

- le risque d'acidose lactique

Contre-indiqué dans SCF

Gliclazide avec modifié

Glipizide contrôlé

* Les préparations à base de rosiglitazone sont interdites en Europe, leur vente aux États-Unis est limitée.

Combinaisons irrationnelles de médicaments hypoglycémiants:

- Drugs Deux drogues CM

-Et DPP-4 (ou AGPP-1) + Glinide

-Insuline à action brève + IDPP-4, ou AGPP-1, ou Glynide, ou CM

10.6. Traitement de stratification en fonction de la source HbA1c

Commentaire: dans cette situation clinique, le traitement peut commencer par une monothérapie. La priorité devrait être donnée aux agents présentant un risque minimal d'hypoglycémie (metformine (A), IDDP-4, aHPP-1); En présence d'obésité et d'hypertension artérielle, HGPP-1 est préféré en raison d'une perte de poids efficace et de la pression artérielle systolique. En cas d'intolérance ou de contre-indications aux médicaments de première intention, il est recommandé de commencer le traitement par d'autres classes de médicaments hypoglycémiants. Efficace est considéré

Taux de diminution de l'HbA1c> 0,5% pendant 6 mois. observations.

Commentaire Dans cette situation, il est recommandé de commencer le traitement avec une combinaison de 2 médicaments hypoglycémiques qui affectent différents mécanismes de la maladie. Les combinaisons les plus rationnelles incluent des combinaisons de metformine (un médicament de base qui réduit la résistance à l'insuline) et de médicaments stimulant la sécrétion d'insuline: IDPP-4, aGPP-1, CM ou les glinides. Le taux de réduction d'HbA1c> 1,0% sur 6 mois est considéré comme efficace. observations.

Commentaire Cette situation est caractérisée par la présence d’une toxicité marquée du glucose, pour laquelle il est nécessaire de commencer l’insulinothérapie (ou une association insuline-PSSP). Dans de rares cas, lorsque le taux d'HbA1c dépasse 9% dans les «débuts» de la maladie, sans aucun symptôme clinique prononcé de décompensation (perte de poids progressive, soif, polyurie, etc.), vous pouvez commencer le traitement avec une option alternative - une combinaison de 2 ou 3 médicaments hypoglycémiques. Dans ce cas, la base de cette association devrait être la préparation de MS comme moyen de sécrétion maximale d’insuline.

10.7. Insulinothérapie pour le diabète de type 2

-chez les personnes atteintes d'un diabète sucré nouvellement diagnostiqué 2 - avec un taux d'HbA1c> 9% et la présence de symptômes cliniques graves de décompensation;

-Chez les personnes ayant des antécédents de diabète sucré 2 - en l'absence de réalisation d'objectifs individuels de contrôle de la glycémie dans le traitement d'association

-doses maximales tolérées d’autres agents hypoglycémiques;

- en présence de contre-indications à la nomination ou d'intolérance à d'autres médicaments hypoglycémiants;

-Si nécessaire, intervention chirurgicale, intercurrences aiguës et exacerbations de maladies chroniques accompagnées d'une décompensation du métabolisme des glucides (un transfert temporaire en insulinothérapie est possible).

Recommandations générales pour choisir un schéma thérapeutique d'insuline

Choisir le mode d'insulinothérapie

- Mode de vie mesuré

- Le patient discute à contrecœur de la nécessité de commencer une insulinothérapie / est disposé à utiliser le schéma posologique d'insulinothérapie le plus simple

-Faible activité physique

- Impossible de faire face au mode intensif d'insulinothérapie

-Inefficacité du régime et maximum

doses d'autres PSSP et

-Le taux d'HbA1c est supérieur à l'objectif de 1,0 à 1,5%

- Analogue d'insuline à action prolongée

1 fois par jour + PSSP

-  Insuline Medium Continuer

- Inefficacité du régime et maximum

doses d'autres PSSP et

- Taux d'HbA1c plus élevé cible plus,

- Analogue d'insuline prête à l'emploi

action ultracourte et protamine

analogue de l'insuline ultracourte 2 fois par jour ± PSSP

-  Préparation d'insuline à action brève préparée

et durée moyenne d'action (NPH)

2 fois par jour ± PSSP

- Mode de vie actif

- Activité physique, sport

- Motivation pour la maîtrise de soi

- Capacité à faire face aux exigences du mode d'insulinothérapie et à la fréquence des injections

- Taux d'HbA1c supérieur à la cible plus de

- Hyperglycémie à jeun et après les repas

- 2 injections d'analogue d'insuline à action prolongée matin et soir + analogue d'insuline à action ultracourte avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner

- Inject2 injections d'insuline de durée moyenne

action (NPH) matin et soir + insuline courte

actions avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner

Caractéristiques des préparations d'insuline

(analogues de l'insuline humaine)

Génie génétique humain soluble dans l'insuline

Durée moyenne *

Après 6-10 heures

Action prolongée (analogues

Mélanges d'insuline à courte durée d'action

Identique à l'insuline à action rapide

insuline NPH, c’est-à-dire qu’ils travaillent en mélange

Mélanges de bains d'insuline anthracique et de protaminirovans

Lispro insuline biphasique

Insuline biphasique asparte

Identique à l'insuline à action rapide

insuline NPH, c’est-à-dire qu’ils travaillent en mélange

* Mélangez bien avant l'administration.

Options possibles pour l'intensification de l'insulinothérapie pour le diabète de type 2

-2 injections d'analogue d'insuline à action prolongée matin et soir + analogue d'insuline à action ultracourte avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner

-Inject2 injections d'insuline de longueur moyenne (NPH) matin et soir + insuline à action brève

avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner

Mode d'injection multiple

insuline prête à l'emploi

-3 injections d'un mélange prêt à l'emploi d'un analogue d'insuline à action ultra-courte et d'un analogue à l'insuline pré-laminé à action ultra-courte avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner

- Inject3 injections de mélange d’insuline prête à l’emploi à action rapide et d’action à durée d'action moyenne (NPH) avant le petit déjeuner, le déjeuner et le dîner

Mode d'injection multiple

Analogue d'insuline à action ultracourte ou analogue d'insuline à action brève avant le petit-déjeuner, le déjeuner et le dîner

10.8. Caractéristiques du traitement du diabète de type 2 chez les personnes âgées.

En général, l’algorithme de la thérapie hypoglycémiante est identique à celui du diabète de type 2. Lors de la prescription de médicaments, il est nécessaire de choisir des médicaments présentant un risque minimal d'hypoglycémie. En raison du risque accru d'hypoglycémie, les médicaments à base de sulfonylurée doivent être débutés à des doses deux fois moins élevées qu'au jeune âge, et leur dose doit être augmentée lentement. Lors de la prescription d'un traitement à l'insuline, les mélanges d'insuline prêts à l'emploi sont avantageux en raison de la réduction des erreurs de dosage et de la facilité d'utilisation. L’insulinothérapie intensifiée n’est indiquée que si les fonctions cognitives sont préservées, après avoir appris les règles de base de l’insulinothérapie et de la maîtrise de la glycémie.

10.9. Caractéristiques du traitement du diabète de type 2 chez les enfants et les adolescents.

Chez les enfants et les adolescents sont utilisés:

-régime hypocalorique, activité physique

-Metformine à une dose ne dépassant pas 2000 mg / jour

Objectifs du traitement: HP sur un estomac vide moins de 7 mmol / l, 2 heures après un repas moins de 9 mmol / l, HbA1c moins de 7%

10.10 Caractéristiques du traitement du diabète de type 2 chez la femme enceinte

- Utilisation de préparations d'insuline humaine à courte et moyenne durée d'action, analogues de l'insuline à action ultracourte. Tous les hypoglycémiants oraux sont contre-indiqués.

- NeedLes besoins quotidiens en insuline au cours de la seconde moitié de la grossesse peuvent augmenter considérablement, jusqu’à 2 ou 3 fois par rapport au besoin initial avant la grossesse.

- SelfGlycémie quotidienne auto-surveillance: au moins 7 fois par jour (avant et 1 heure après les repas, le soir si nécessaire - à 3 et 6 heures).

- Objectifs de traitement de la glycémie chez les femmes enceintes:

glycémie plasmatique à jeun / avant les repas - jusqu’à 5,5 mmol / l;

glucose plasmatique 1 heure après les repas - jusqu'à 7,2 mmol / l;

11. Indications pour la consultation d'un spécialiste:

Indications de la consultation endocrinologue: difficultés de diagnostic différentiel du type de diabète, décompensation persistante de la maladie (HbA1c> 8%), hypoglycémies fréquentes, grossesse planifiée, présence de complications tardives du diabète.

En l'absence de complications, je recommande un examen annuel d'un cardiologue, neuropathologiste, oculiste et, si nécessaire, d'un chirurgien vasculaire. En identifiant les signes de complications chroniques du diabète, la fréquence des examens est résolue individuellement.

12. Indications d'hospitalisation:

décompensation prononcée du métabolisme des glucides, nécessitant une traduction

oui à l'insulinothérapie;

acidocétose grave ou coma;

13. Prévention. Education du patient.

13.1. Stratégie de prévention

Les facteurs suivants doivent être pris en compte: obésité abdominale (tour de taille> 94 cm chez l'homme)

> 80 cm chez les femmes), antécédents familiaux de diabète, âge> 45 ans, hypertension artérielle et autres troubles cardiovasculaires.

diabète gestationnel, l’utilisation de médicaments qui favorisent l’hyperglycémie ou la prise de poids.

Utilisation possible de questionnaires simples

Mesure du glucose:

- détermination de la glycémie à jeun;

- PGTT avec 75 g de glucose si nécessaire (en particulier avec une glycémie à jeun de 6,1 à 6,9 mmol / l).

Évaluation d'autres facteurs de risque cardiovasculaires, en particulier chez les personnes atteintes de prédiabète

Changement de mode de vie actif (A)

 Réduction du poids corporel: repas modérément peu caloriques avec une restriction prédominante de la graisse et simples

glucides. Les régimes très faibles en calories donnent des résultats à court terme et ne sont pas recommandés. Le jeûne est contre-indiqué. Chez les personnes atteintes de pré-diabète, la perte de poids ciblée est comprise entre 5 et 7% de la perte initiale.

Activité physique régulière d'intensité modérée (marche rapide, natation, cyclisme, danse)

durer au moins 30 minutes la plupart des jours de la semaine (au moins 150 minutes par semaine). (C)

Un traitement médicamenteux est possible si la perte de poids et / ou la normalisation souhaitées ne peuvent être atteintes.

indicateurs du métabolisme des glucides un changement de mode de vie.

• En l'absence de contre-indications pour les personnes à risque très élevé, l'utilisation de metformine 250–850 mg 2 fois par jour (en fonction de la tolérance) peut être envisagée, en particulier chez les personnes de moins de 60 ans présentant un IMC> 30 kg / m2 et une glycémie plasmatique sur un estomac vide ≥6, 1 mmol / l. (A)

 En cas de bonne tolérance, l'utilisation de l'acarbose (C) peut également être envisagée.

13.2. Education du patient.

• Les activités de formation doivent être menées auprès de tous les patients diabétiques dès le moment où la maladie est détectée et pendant toute sa durée. (B) Les buts et objectifs de la formation doivent être spécifiés en fonction de l'état actuel du patient.

• Pour la formation, des programmes structurés spécialement développés sont utilisés, s'adressant à un groupe spécifique de patients: diabète de type 2, ne recevant pas d'insuline, diabète de type 2 sous insulinothérapie, femmes enceintes atteintes de diabète.

• Le contenu des programmes de formation doit être conforme aux normes acceptées pour le diagnostic et le traitement du diabète et leur structure doit tenir compte des principes de base de la pédagogie. Les programmes impliquent une orientation strictement pratique et une accessibilité pour la perception. Sections requises des programmes de formation:

- informations générales sur le tableau; la nourriture; activité physique; auto glycémie; agents hypoglycémiques; insulinothérapie (détail pour les patients recevant de l'insuline); l'hypoglycémie; complications tardives du diabète; examens de contrôle du diabète.

La plupart du temps, le processus d’apprentissage devrait être consacré au développement pratique des compétences nécessaires à l’autogestion de la maladie. Tout d’abord, il s’agit de l’autosurveillance de la glycémie, des techniques d’injection d’insuline, des règles d’ajustement de la posologie de l’insuline, des soins des pieds et de l’auto-mesure de la pression artérielle.

• La formation peut être menée à la fois individuellement et par groupes de patients. Le nombre optimal de patients dans le groupe est compris entre 5 et 7. La formation de groupe nécessite une salle séparée dans laquelle le silence et un éclairage suffisant peuvent être fournis.

• Les écoles du diabète sont créées sur la base territoriale à l’aide de polycliniques, d’hôpitaux et de centres de consultation et de diagnostic, à raison de 1 école pour 2,5 à 3 000 patients diabétiques.

• L’éducation des patients est assurée par des professionnels de la santé spécialement formés: un endocrinologue (diabétologue), une infirmière. Si possible, la participation d'un psychologue clinicien et / ou d'un psychothérapeute est souhaitable.

Avec un traitement efficace du diabète de type 2, le pronostic pour la vie des patients est généralement relativement favorable. En cas de contrôle inadéquat de la glycémie, de la tension artérielle et des lipides sanguins, le risque de complications micro- et macrovasculaires du diabète augmente considérablement. Plus de 55% des patients atteints de diabète de type 2 décèdent d'un infarctus du myocarde. Des études épidémiologiques prospectives UKPDS ont montré qu'une diminution du taux moyen d'HbA1c de 1% chez les patients présentant un diabète de type 2 nouvellement diagnostiqué entraînait une diminution de 21% de la fréquence globale des décès et des complications du diabète. Dans le même temps, la mortalité due au diabète est réduite de 21%, la fréquence des infarctus du myocarde - de 14%, les complications microvasculaires - de 37%.

15. Surveillance des patients atteints de diabète de type 2 sans complications