Traitement du diabète
- Raisons
Le diagnostic de diabète sucré peut être posé en répondant à l'un des critères suivants:
■ symptômes cliniques du diabète sucré (polyurie, polydipsie et perte de poids inexpliquée) et augmentation accidentelle de la glycémie plasmatique de 11,1 mmol / l (> 200 mg%) ou;
* taux de glucose plasmatique à jeun (le jeûne est l'absence de traitement chez un patient pendant au moins 8 heures) à 7,1 mmol / l (SS 126 mg%) ou;
• 2 heures après une charge de glucose orale (75 g de glucose), le niveau est de 11,1 mmol / l (5S 200 mg%).
Les critères de diagnostic pour le diabète et les autres catégories d'hyperglycémie, recommandés par l'OMS (Rapport de consultation de l'OMS, 1999), sont énumérés dans le tableau. 5-10. À des fins épidémiologiques ou de dépistage, une glycémie à jeun ou de 2 heures au cours d'un test de tolérance au glucose oral est suffisante. À des fins cliniques, le diagnostic de diabète sucré doit toujours être confirmé par des tests répétés le lendemain, sauf en cas d'hyperglycémie incontestable avec décompensation métabolique aiguë ou de symptômes évidents.
Critères de diagnostic du diabète et des autres catégories d'hyperglycémie
128 mg%) est considéré comme un diagnostic préliminaire de diabète sucré, qui doit être confirmé par les critères ci-dessus.
Lors du test de tolérance au glucose, les indicateurs suivants sont importants:
• La tolérance au glucose normale est caractérisée par une teneur en glucose dans le plasma sanguin 2 h après une charge de glucose de 11,1 mmol / l (> 200 mg%) indique un diagnostic préliminaire de diabète sucré, qui doit être confirmé selon les critères indiqués ci-dessus.
Pour obtenir des résultats d'analyse fiables, le plasma de l'échantillon de sang prélevé doit être séparé des éléments formés dans un délai de 60 minutes. Si cela n’est pas possible, le sang doit être prélevé sur monowett ou vacutainer avec inhibiteur de la glycolyse (fluorure de sodium). L'OMS recommande aux laboratoires de diagnostic du diabète sucré d'étudier les concentrations de glucose dans le plasma.
Les types de courbes de glycémie lors du test de tolérance au glucose sont illustrés à la fig. 5-5, et le diagramme 5-1 présente l'algorithme pour le diagnostic du diabète.
Fig. 5-5. Types de courbes de glycémie pour le test de tolérance au glucose
1- changement de la concentration en glucose pendant l'hyperinsulinisme; 2 - chez des individus en bonne santé; 3 - avec thyréotoxicose; 4 - avec doux; 5 - avec un diabète sévère
Algorithme pour le diagnostic du diabète sucré (sang veineux)
Pour évaluer les résultats du test de tolérance au glucose, deux indicateurs sont utilisés: les coefficients hyperglicémique et hypoglycémique.
• coefficient d'hyperglycémie - le rapport entre le glucose en 30 ou 60 minutes (la valeur la plus élevée est prise) et son niveau sur un estomac vide. Normalement, il ne devrait pas être supérieur à 1,7;
* coefficient hypoglycémique - le ratio de glucose après 2 heures à son niveau sur un estomac vide, normalement il devrait être inférieur à 1,3.
Si, selon les critères de l'OMS susmentionnés, le patient ne montre aucune altération de la tolérance au glucose, mais que l'amplitude de l'un ou des deux facteurs dépasse les valeurs normales, la courbe de charge en glucose est interprétée comme douteuse. Il faut conseiller à ce patient de ne pas abuser de glucides et de refaire le test après un an.
Critères pour le diabète
Tolérance altérée
au glucose
sur un estomac vide
En cas de diabète sucré de type 2 ou de diminution de la tolérance au glucose, deux critères suffisent: en l'absence de troubles du métabolisme des glucides, il est recommandé d'évaluer la résistance à l'insuline tissulaire.
- tour de taille:> 89 cm - pour les femmes,> 102 cm - pour les hommes;
- triglycérides:> 150 mg / dL (1,69 mmol / L);
- HS HDL: 135 mmHg Art. et / ou tension artérielle diastolique ≥ 85 mmHg. v.
- Glycémie à jeun: ≥ 110 mg / dL (6,1 mmol / L).
Le diagnostic de syndrome métabolique est établi lorsqu'il existe trois symptômes ou plus.
En 2005, lors du Ier Congrès international sur le prédiabète et le syndrome métabolique, une nouvelle définition du syndrome métabolique a été proposée. Les critères sont les mêmes, mais leurs valeurs sont devenues plus strictes. Le critère principal pour le diagnostic du syndrome métabolique est la présence d'obésité abdominale, mais les paramètres normatifs du volume de la taille ont été réduits à> 80 cm pour les femmes et à> 94 cm pour les hommes. Les valeurs du cholestérol HDL sont également modifiées: 5,6 mmol / l.
Les patients présentant un syndrome métabolique doivent être examinés par un endocrinologue afin de détecter des troubles précoces du métabolisme des glucides, cliniquement non prononcés.
Critères d'indemnisation du diabète
Il existe maintenant suffisamment de preuves dans le monde pour qu'un contrôle efficace du diabète puisse minimiser ou prévenir bon nombre des complications qui y sont associées. En raison du risque significativement plus élevé de développer une maladie cardiovasculaire, les patients atteints de diabète nécessitent une attention particulière de la part des cardiologues et des endocrinologues, ainsi qu’une approche plus rigide du traitement et de la prévention des complications vasculaires. Le traitement de cette catégorie de patients devrait inclure à la fois la correction des troubles métaboliques et l’impact sur les facteurs de risque du développement d’une maladie cardiovasculaire. Les critères de compensation du diabète sont donnés dans le tableau. 3
Endocrinologie - Nouvelle classification, critères de diagnostic et de compensation du diabète
M.I. Balabolkin, E.M. Klebanov, V.M. Kreminskaya
Institut du diabète VENTS RAMS, Moscou
L’invalidité permanente, la mortalité élevée et les activités en cours visant la réadaptation des patients entraînent des coûts élevés des services de santé dans tous les pays du monde. Le traitement du diabète sucré (DM) est différent de celui de nombreuses autres maladies. Cela est dû au fait que le diagnostic de diabète et, par conséquent, le traitement ne commence pas après la violation du métabolisme des glucides, détecté uniquement lors de la réalisation de divers tests de stress (test de tolérance au glucose, etc.), mais uniquement lorsqu'il existe des signes cliniques clairs de diabète, qui la cause du développement de modifications vasculaires et autres dans les tissus et les organes et conduisant à des signes cliniques de ces troubles.
Ainsi, l'analyse des manifestations cliniques du diabète, déjà détectée lors de sa manifestation principalement dans la partie adulte de la population, montre une fréquence élevée de complications vasculaires tardives, qui se développent avec la durée des troubles du métabolisme des glucides pendant 5-7 ans. Ces observations et d'autres remettaient en cause la fiabilité des critères diagnostiques du diabète, précédemment recommandés par l'Association américaine du diabète (ADA, 1979) et par l'OMS (1980, 1985). Depuis plus de 15 ans, ces recommandations sont appliquées dans presque tous les pays du monde, tant pour le diagnostic du diabète en pratique que pour la réalisation d'études épidémiologiques sur la prévalence du diabète.
Tableau 1. Diagnostic du diabète et des autres catégories d'hyperglycémie (OMS, 1999)
Concentration de glucose en mmol / L (mg / dL)
- mmol / l
- mmol / l
- mmol / l
Tableau 4. Critères de métabolisme lipidique chez les patients atteints de diabète de type 2
- mmol / l
- mmol / l
- mmol / l
Dans le cas du test de tolérance au glucose oral, les indicateurs suivants constituent le point de départ: 1) la tolérance au glucose normale est caractérisée par un contenu glycémique 2 heures après une charge de glucose de 7,8 mmol / l (> 140 mg / dl), mais inférieure à 11,1 mmol / l (> 200 mg / dl) indique un diagnostic préliminaire de diabète, qui doit être confirmé par des études ultérieures, comme indiqué ci-dessus.
Ainsi, le diagnostic de diabète peut être posé avec une augmentation de la glycémie à jeun> 7,0 mmol / L (> 126 mg / dL) et du sang capillaire -> 6,1 mmol / L (> 110 mg / dL), selon la classification de 1985, ce critère était égal à -> 7,8 mmol / l (> 140 mg / 100 ml) ou 2 heures après le chargement du glucose - dans le sang total> 10 mmol / l (> 180 mg / 100 ml).
Depuis la publication des recommandations du Comité OMS d'experts du diabète (1985), de nombreuses données sur la pathogenèse du diabète ont été obtenues, qui différaient de celles qui ont servi de base à la classification du diabète. À cet égard, parallèlement aux nouveaux critères de diagnostic du diabète, une nouvelle classification du diabète a été proposée et a été saluée par l'ensemble de la communauté internationale du diabète, y compris le Comité d'experts de l'OMS (Tableau 2).
Tableau 5. Indicateurs biochimiques du contrôle du diabète de type 1
5.1-6.5 (91-120 mg / dL)
4,0-7,5 (70-135 mg / dL)
7,6 à 9,9 (136-160 mg / dL)
6,0 à 7,5 (110-135 mg / dL)
Le choix de la classe «tolérance au glucose diminuée», qui figurait dans les classifications précédentes du diabète, a été proposé comme étant «omis» en raison du fait que cela peut se produire avec divers troubles hyperglycémiques, qui en soi ne sont pas le diabète. Les experts de l'OMS estiment que l'expression «tolérance au glucose altérée» devrait être considérée comme une étape de la «régulation du glucose altéré».
En outre, il a été proposé d’omettre les noms de «diabète insulino-dépendant» et «diabète insulino-indépendant» et de ne laisser que les noms «diabète de type 1 et 2». Cela est dû au fait que, jusqu'à récemment, les praticiens du diabète, et non les données de sa pathogenèse, servaient de base à un diagnostic approprié en tant que médecins praticiens, et pas seulement par eux.
Le diabète de type 1 suggère que les troubles du métabolisme des glucides, dont le développement est causé par la destruction des lymphocytes B des îlots pancréatiques et ayant tendance à l'acidocétose. Dans le cas où la destruction et la réduction du nombre de cellules B sont dues à un processus immunitaire ou auto-immun, le diabète est considéré comme auto-immun. La réduction ou la disparition complète des cellules B conduit à une dépendance totale à l'insuline, sans laquelle le patient développe une acidocétose, un coma et la mort. Il est souligné que le diabète de type 1 est caractérisé par la présence d’autoanticorps: anticorps anti-glutamate décarboxylase (anticorps anti-GAD), anticorps anti-insuline et auto-anticorps cytoplasmiques. La présence de ces auto-anticorps indique un processus auto-immunitaire. La prédisposition au diabète de type 1 est combinée aux gènes du complexe H LA DR3, DR4 ou DR3 / DR4 et à certains allèles du locus HLA DQ. Dans les mêmes cas (le plus souvent parmi des personnes n'appartenant pas à la race européenne (caucasoïde)), lorsqu'il existe également une destruction et une réduction des lymphocytes B ayant une tendance à l'acidocétose, mais que l'étiologie et la pathogenèse sont inconnues, il est suggéré d'attribuer de tels cas de diabète de type 1 à Diabète «idiopathique». Il convient de noter que le sous-groupe du diabète de type 1 idiopathique n’inclut pas les cas de diabète dus à la fibrose kystique du pancréas, à un défaut mitochondrial, etc.
Le diabète de type 2 comprend des troubles du métabolisme des glucides, accompagnés d'une résistance à l'insuline prononcée avec un défaut de sécrétion d'insuline ou d'une violation prédominante de la sécrétion d'insuline et d'une résistance modérée à l'insuline. En règle générale, dans le diabète de type 2, deux facteurs impliqués dans la pathogenèse de la maladie (anomalie de la sécrétion d'insuline et résistance à l'insuline) sont détectés selon un rapport différent chez chaque patient.
Les recommandations suggérées pour la discussion ne comprennent pas le diabète de type 3, ou diabète associé à la malnutrition, qui a été inclus par le Comité d'experts de l'OMS dans la classification de 1985. Cette catégorie de diabète a été divisée en diabète fibrocalculose-pancréatique et diabète pancréatique causé par une carence en protéines. Des études menées ces dernières années ont montré que le facteur nutritionnel, en particulier la malnutrition, y compris les protéines, affectait réellement le métabolisme des glucides, mais qu’il ne pouvait pas en soi conduire au développement du diabète. En ce qui concerne le diabète fibrocalculosis pancréatique, il est recommandé d’inclure ces cas de diabète dans la section «Autres types spécifiques de diabète sucré» dans la sous-section «Maladies du pancréas exocrine».
La section «Autres types spécifiques de diabète», qui dans les précédentes classifications, était appelée «Autres types de diabète associés à certaines affections et à certains syndromes», a fait l’objet d’un traitement radical.
La sous-section «Défauts génétiques de la fonction des cellules B» devrait inclure: 1) le MODY1 DM (gène 20, gène HNF4a); 2) MODY2 (chromosome 7, gène de la glucokinase); 3) MODY3 (chromosome 12, gène HNF1 a); 4) MODY4 (chromosome 13, gène IPF-1); 5) mutations de l'ADN mitochondrial 3243 et 6) autres. Ce groupe comprend les types de diabète, dans la pathogenèse desquels la cause de la maladie est clairement établie, en raison d'une violation de certains gènes. Le développement du diabète dans de tels cas est associé à un défaut monogénique dans la fonction des cellules b. Le développement du diabète MODY1 et 2, tel qu'établi par des études récentes, est associé à une mutation du facteur nucléaire hépatique (transcriptionnel) 4a ou 1a, qui est exprimé dans le foie et les cellules b des îlots pancréatiques. La cause de DM MODY3 est une mutation du gène de la glucokinase. Le développement du diabète MODY4 est provoqué par une mutation du gène du facteur promoteur de l'insuline (IPF-1). Une découverte importante de ces dernières années a également été l'identification de mutations du gène mitochondrial en tant que cause du diabète. L'ADN mitochondrial, composé de 16 569 paires de bases, code pour 13 enzymes de phosphorylation oxydatives. Sa mutation fait généralement référence à l'ARNt de leucine ou à la mutation de l'ARNt Leu (UUR). Pour la première fois, une telle mutation ponctuelle de l'ADN mitochondrial a été décrite dans le syndrome MELAS (myopathie mitochondriale, acidose du lactate, encéphalopathie et épisodes ressemblant à un AVC). La combinaison de ce syndrome est la présence de diabète avec perte sensorielle ou sans perte auditive. Parmi les autres formes de diabète, on peut citer les cas familiaux de diabète qui apparaissent avec le tableau clinique du diabète de type 2 et sont dus à une mutation d'insuline anormale ou insuline [mutation de Chicago insuline], dans la molécule dans laquelle la phénylalanine en position B25 est remplacée par la leucine (sèche-cheveux); «Insuline de Los Angeles», dans la molécule dont la phénylalanine en position B24 est remplacée par la sérine (hair dryer ® ser); «Insuline Vakayama», dans la molécule dont la position acide A3 de l'acide aminé valine est remplacée par la leucine (shaft ® leu); mutations entraînant une altération de la conversion de la proinsuline en insuline et conduisant à la formation de formes intermédiaires d’insuline (intermédiaire 1 ou 2), principalement sécrétées et circulant dans la circulation systémique, tout en ne possédant que 5 à 10% de l’activité biologique de l’activité de l’insuline native.
Les anomalies génétiques de l'action de l'insuline doivent inclure: 1) l'insulinorésistance de type A; 2) lepréchaunisme; 3) syndrome de Rabson-Mendenhall; 4) diabète lipoatrophique et 5) autres. Il a été établi que le développement du diabète dans ces cas est dû à des troubles génétiques associés à l'action périphérique de l'insuline, qui est une conséquence des mutations du gène du récepteur de l'insuline. Des troubles du métabolisme des glucides dans de telles conditions peuvent survenir cliniquement à divers degrés de gravité: de l'hyperinsulinémie modérée et de l'hyperglycémie aux formes cliniques du diabète. Il a été démontré que le syndrome de Rabson-Mendelholla et le lepréchaunisme survenant au cours de l'enfance présentaient une très forte résistance à l'insuline, en raison de mutations du gène du récepteur de l'insuline.
Maladies du pancréas exocrine: 1) pancréatopathie à fibrocalculose; 2) pancréatite; 3) blessure / pancréatectomie; 4) néoplasie; 5) la fibrose kystique; 6) l'hémochromatose et 7) les autres. En règle générale, ces maladies sont caractérisées par la participation d'une partie importante du pancréas au processus pathologique, tandis qu'une violation significative de la fonction exocrine du pancréas est observée et l'absence de fonction de sécrétion des cellules B.
Endocrinopathie: 1) Syndrome d'Itsenko-Cushing; 2) acromégalie; 3) phéochromocytome; 4) glucagonom; 5) hypertyse; 6) somatostatinome; 7) aldostome et autres. Ces maladies endocriniennes résultent d'une sécrétion excessive des hormones correspondantes, qui exercent une action prononcée contre-insuline. Le moment de la manifestation clinique des troubles du métabolisme des glucides dépend des réserves compensatoires des cellules B des îlots pancréatiques.
Diabète provoqué par des médicaments ou des produits chimiques: a) substances hormono-actives: ACTH, glucocorticoïdes, glucagon, hormones thyroïdiennes, somatotrophine, contraceptifs oraux, calcitonine, médroxyprogestérone; b) agonistes a-adrénergiques et agonistes b-adrénergiques - adrénaline, izadrine, propranolol; c) substances psychoactives - halopéridol, chlorprothixène, aminazine, antidépresseurs tricycliques; d) diurétiques et substances hypotensives - furosémide, thiazidiques, hygroton, cloféline, clopamide, acide éthacrynique; e) analgésiques, antipyrétiques, substances anti-inflammatoires - indométacine, acide acétylsalicylique à fortes doses; e) médicaments de chimiothérapie - L-asparaginase, cyclophosphamide, acétate de mégestrol, un interféron, etc., ainsi que acide nicotinique, difénine, pentamidine, vaceur et autres.
Certaines infections virales (rubéole congénitale, cytomégalovirus, oreillons, etc.) sont associées à une destruction importante des cellules B et contribuent directement au développement du diabète. Dans les classifications précédentes, le diabète d'origine virale était attribué à l'une des variétés de diabète insulino-dépendant.
Dans la classification présentée, il est recommandé de sélectionner un groupe indépendant de diabète pouvant survenir dans certaines maladies immunologiques. Il a été proposé de désigner ce groupe comme «formes inhabituelles de diabète à insuline». La pathogenèse et l'étiologie de ces maladies immunologiques sont différentes des processus détectés dans le diabète de type 1. Ces maladies incluent le syndrome d'immobilité ou de rigidité. Il s’agit d’une maladie auto-immune du système nerveux central, dans laquelle près de 50% des patients développent un diabète et des anticorps anti-glutamate décarboxylase élevés sont détectés à titre élevé. Le lupus érythémateux et certaines autres maladies systémiques sont associés à la présence d’autoanticorps dirigés contre les récepteurs de l’insuline, qui peuvent être à l’origine du diabète ou de l’hypoglycémie. Un tableau clinique aussi varié s’explique par les caractéristiques fonctionnelles des auto-anticorps existants, qui peuvent agir au niveau des récepteurs en tant qu’antagonistes ou agonistes de l’insuline. Les auto-anticorps anti-insuline dirigés contre les récepteurs de l'insuline, détectés chez les patients atteints de dystrophie papillaire pigmentée de la peau (acantose nigricane), sont à l'origine de la résistance à l'insuline prononcée. Certains auteurs appellent cette condition «syndrome de résistance à l'insuline de type B».
On sait que de nombreux syndromes génétiques peuvent être combinés avec un métabolisme des glucides altéré. À cet égard, comme dans les classements précédents, il est proposé d’attribuer un groupe séparé - «Autres syndromes génétiques, parfois associés au diabète». Ceci s'applique aux maladies dont le développement est associé à la violation de certains chromosomes: syndrome de Down, syndrome de Shereshevsky-Turner, syndrome de Kleineltel, ataxie de Friedreich, chorée de Huntington, syndrome de Lawrence-Moon-Bidley, syndrome de Prader-Willi, porphyrie, dystrophie myotonique, etc. Le tungstène est associé à un diabète insulino-déficient, une diminution ou une absence à l'autopsie des lymphocytes B dans les îlots du pancréas.
Le diabète gestationnel (diabète enceinte) a proposé d'appeler tous les états de troubles du métabolisme des glucides, qui, dans les classifications précédentes, étaient présentés comme une altération de la tolérance au glucose pendant la grossesse et en réalité un diabète gestationnel (diabète gestationnel). Des études réalisées par divers auteurs ont montré que les critères de diagnostic utilisés pour le diagnostic de «diabète gestationnel» incluent des cas accompagnés d’hyperglycémie, qui ne répondent pas aux critères de diabète en l’absence de grossesse. Le diabète gestationnel est associé à un risque accru de mortalité périnatale et à la fréquence des malformations congénitales, ainsi qu’au risque de progression du diabète 5 à 10 ans après l’accouchement. Le diabète de grossesse se développe chez 1 à 2% des femmes enceintes et, dans la plupart des cas, la tolérance au glucose revient à la normale après l'accouchement. Il convient de garder à l'esprit que plus la violation de la tolérance au glucose pendant la grossesse est prononcée, plus le risque de développer un diabète (et dans un délai plus court) est élevé après la grossesse.
Quant à la classe de «tolérance au glucose altérée», qui figurait à la fois dans la classification de 1965 (diabète chimique, diabète latent ou latent) et dans la classification de l’OMS de 1980 et 1985, selon les experts de l’ADA, elle devrait être «omise». ”En raison du fait que cette affection peut survenir avec divers troubles hyperglycémiques, qui ne sont pas en soi un diabète.
Des études menées ces dernières années ont montré que le rôle principal dans la pathogenèse des complications vasculaires du diabète appartenait à l'hyperglycémie et qu'en cas de diabète sucré de type 2, il affectait également le métabolisme des lipides.
Il est important de noter que de nombreux médecins perçoivent le diabète de type 2 comme une maladie de l'évolution des poumons ou une forme légère de diabète. Cela est souvent dû à l'hypothèse de critères moins stricts d'indemnisation du diabète de type 2, ce qui est faux. Le Bureau européen de la Fédération internationale des diabétologues et le Bureau européen de l'OMS ont proposé en 1998 de nouveaux critères d'indemnisation du métabolisme chez les patients atteints de diabète de type 2, qui sont présentés dans le tableau. 3
Dans le diabète de type 2, des troubles du métabolisme des glucides sont associés à des modifications prononcées du métabolisme des lipides. À cet égard, lorsqu’on envisage la compensation des processus métaboliques, il est nécessaire de prendre en compte les indicateurs de l’état du métabolisme lipidique, qui figurent parmi les facteurs de risque importants pour le développement de complications vasculaires du diabète. Le Groupe européen d’experts pour l’étude du diabète (1998) recommande les critères suivants pour évaluer le degré de métabolisme des lipides chez les patients atteints de diabète de type 2, qui sont présentés dans le tableau. 4
Les critères d'indemnisation pour le diabète de type 1 ont été proposés par le groupe européen d'experts de l'OMS et la MFD (Fédération internationale du diabète) en 1998. Ils sont présentés dans le tableau. 5
L’adéquation du traitement du diabète reste le problème le plus pressant, car il a été établi que l’hyperglycémie est le point de départ de nombreux mécanismes pathogénétiques contribuant au développement de complications vasculaires. Compensation stricte pour le diabète, c’est-à-dire En maintenant une glycémie normale (ou proche de la normale) pendant une longue période, il est possible de retarder ou retarder l'apparition des complications tardives du diabète.
La nouvelle classification du diabète, le diagnostic et les critères de compensation du diabète reflètent les progrès de la diabétologie clinique et expérimentale obtenus au cours des 10 dernières années. L'utilisation de nouveaux critères de diagnostic et de critères de compensation du diabète proposés par les experts de l'OMS contribuera à une détection plus précoce de la maladie et l'utilisation d'un traitement adéquat pour compenser le diabète réduira la fréquence des complications vasculaires du diabète.
CHAPITRE 7 DIABÈTE DU SUCRE
7.1. CLASSIFICATION DU DIABÈTE
Le diabète sucré (DM) est un groupe de maladies métaboliques caractérisées par une hyperglycémie due à une altération de la sécrétion et / ou à l'efficacité de l'insuline. L'hyperglycémie chronique qui se développe pendant le diabète s'accompagne de l'apparition de complications provenant de nombreux organes et systèmes, principalement du cœur, des vaisseaux sanguins, des yeux, des reins et des nerfs. Le diabète touche un total de 5 à 6% de la population. Tous les 10-15 ans, dans les pays économiquement développés du monde, le nombre de patients diabétiques est multiplié par 2. L'espérance de vie pour le diabète est réduite de 10 à 15%.
Les causes du diabète varient considérablement. Dans la très grande majorité des cas, le diabète se développe soit à la suite d’un déficit absolu en insuline (diabète sucré de type 1 - DM-1), soit à cause d’une diminution de la sensibilité périphérique à l’insuline périphérique de l’insuline en association avec un dysfonctionnement de la sécrétion des cellules β du pancréas (diabète sucré de type 2 - DM-2).. Dans certains cas, il est difficile d’attribuer un patient à DM-1 ou à DM-2, mais dans la pratique, la compensation de DM, et non la détermination exacte de son type, est plus importante. La classification étiologique identifie quatre classes cliniques principales de diabète (Tableau 7.1).
Les cas les plus courants de DM-1 (clause 7.5), DM-2 (clause 7.6) et le diabète gestationnel (clause 7.9) sont décrits dans des chapitres distincts. D'autres types spécifiques ne représentent qu'environ 1% des cas de diabète. L'étiologie et la pathogenèse de ces types de diabète semblent plus étudiées que celles associées au diabète-1 et plus particulièrement au diabète-2. Un certain nombre de variantes du diabète sont dues à des anomalies génétiques héréditaires monogéniques dans la fonction des cellules β. Cela comprend diverses options pour le syndrome MODY héréditaire à prédominance autosomique (diabète de début de maturité chez les jeunes), qui se caractérisent par une altération, mais non par un manque de sécrétion d'insuline, avec une sensibilité normale des tissus périphériques à celle-ci.
Tab. 7.1. Classification du diabète
Il est rare que des anomalies génétiques de l'action de l'insuline soient associées à une mutation du récepteur de l'insuline (lepréchaunisme, syndrome de Rabson-Mandehall). Le diabète se développe naturellement dans les maladies du pancréas exocrine, entraînant la destruction des cellules β (pancréatite, pancréatectomie, fibrose kystique, hémochromatose), ainsi que dans un certain nombre de maladies endocriniennes entraînant une production excessive d'hormones contraires (acromégalie, syndrome de Kushs). Les médicaments et les produits chimiques (vakor, pentamidine, acide nicotinique, diazoxide, etc.) causent rarement le diabète, mais peuvent contribuer à la manifestation et à la décompensation de la maladie chez les personnes insulinorésistantes. Un certain nombre de maladies infectieuses (rubéole, cytomégalie, infection à Coxsackie et à adénovirus) peuvent être accompagnées de la destruction de cellules β, la majorité des patients définissant des marqueurs immunogénétiques du DM-1. Les formes rares de diabète à médiation immunitaire comprennent le diabète qui se développe chez les patients atteints du syndrome de Rein-Ran (une maladie neurologique auto-immune) et le diabète dû à l'effet des auto-anticorps dirigés contre les récepteurs de l'insuline. Diverses variantes du diabète avec une fréquence accrue se produisent lorsque
beaucoup de syndromes génétiques, en particulier dans les syndromes de Down, Klinefelter, Turner, Wolfram, Prader-Willi et plusieurs autres.
7.2. ASPECTS CLINIQUES DE PHYSIOLOGIE DE L’ÉCHANGE D’HYDRATES DE CARBONE
L'insuline est synthétisée et sécrétée par les cellules β des îlots de Langerhans du pancréas (PJ). De plus, les îlots de Langerhans sécrètent du glucagon (cellules α), de la somatostatine (cellules δ) et du polypeptide pancréatique (cellules PP). Les hormones des cellules d'îlots interagissent les unes avec les autres: le glucagon stimule normalement la sécrétion d'insuline et la somatostatine inhibe la sécrétion d'insuline et de glucagon. La molécule d'insuline est constituée de deux chaînes polypeptidiques (chaîne A - 21 acides aminés; chaîne B - 30 acides aminés) (figure 7.1). La synthèse de l'insuline commence par la formation de préproinsuline, qui est clivée par la protéase pour former de la proinsuline. Dans les granules de sécrétion de l'appareil de Golgi, la proinsuline est scindée en insuline et en peptide C, qui sont libérés dans le sang pendant l'exocytose (Fig. 7.2).
Le glucose est le principal stimulateur de la sécrétion d'insuline. La libération d'insuline en réponse à une augmentation de la glycémie se produit en deux phases (Fig. 7.3). La première phase, ou phase aiguë, dure quelques minutes et est associée à la libération de
Fig. 7.1. Schéma de la structure primaire de la molécule d'insuline
Fig. 7.2. Schéma de biosynthèse de l'insuline
Insuline β-cell entre les repas. La deuxième phase se poursuit jusqu'à ce que le niveau glycémique atteigne le penché normal (3,3-5,5 mmol / l). De même, les médicaments à base de sulfonylurée affectent la cellule β.
Selon le système de portail, l'insuline atteint le foie - son organe cible principal. Les récepteurs hépatiques fixent la moitié de l'hormone sécrétée. L'autre moitié, atteignant la circulation systémique, atteint les muscles et le tissu adipeux. La plupart des insulines (80%) subissent une dégradation protéolytique du foie, le reste des reins, et seule une petite quantité est métabolisée directement par les cellules musculaires et adipeuses. PZHZH normal
Fig. 7.3. Libération d'insuline en deux phases par le glucose
un adulte sécrète de 35 à 50 U d'insuline par jour, soit 0,6 à 1,2 U par kg de poids corporel. Cette sécrétion est subdivisée en nourriture et basale. La sécrétion d’insuline alimentaire correspond à une augmentation postprandiale du glucose, c’est-à-dire il assure la neutralisation de l'action hyperglycémique des aliments. La quantité d’insuline alimentaire correspond à peu près à la quantité de glucides absorbée - environ 1-2,5 U
10-12 g de glucides (1 unité de pain -). La sécrétion basale d'insuline fournit un niveau optimal de glycémie et d'anabolisme dans les intervalles entre les repas et pendant le sommeil. L'insuline basale est sécrétée à un taux d'environ 1 U / h, en cas d'effort physique prolongé ou de jeûne prolongé, elle diminue considérablement. L'insuline alimentaire représente au moins 50 à 70% de la production quotidienne d'insuline (Fig. 7.4).
La sécrétion d'insuline est non seulement sensible, mais aussi quotidienne
Fig. 7.4. La production quotidienne d'insuline est normale
fluctuations: le besoin en insuline augmente tôt le matin, puis diminue progressivement au cours de la journée. Ainsi, pour le petit-déjeuner à 1 UT, 2,0 à 2,5 U d’insuline sont sécrétées, pour le déjeuner - 1,0 à 1,5 U et pour le dîner - 1,0 U. Une des raisons de ce changement de sensibilité à l'insuline est le niveau élevé d'un certain nombre d'hormones contrainsulaires (principalement le cortisol) le matin, qui chutent progressivement au minimum au début de la nuit.
Les principaux effets physiologiques de l'insuline sont la stimulation du transfert du glucose à travers les membranes cellulaires des tissus insulino-dépendants. Les principaux organes cibles de l'insuline sont le foie, le tissu adipeux et les muscles. Les tissus indépendants de l'insuline, dont l'apport en glucose ne dépend pas des effets de l'insuline, comprennent principalement les systèmes nerveux central et périphérique, l'endothélium vasculaire, les cellules sanguines, etc. L'insuline stimule la synthèse du glycogène dans le foie et les muscles, la synthèse des graisses dans le foie et le tissu adipeux, la synthèse protéines dans le foie, les muscles et autres organes. Tous ces changements visent l'utilisation du glucose, ce qui entraîne une diminution de son niveau dans le sang. L'antagoniste physiologique de l'insuline est le glucagon, qui stimule la mobilisation du glycogène et de la graisse provenant du dépôt. dans des conditions normales, les taux de glucagon modifient la production réciproque d’insuline.
Les effets biologiques de l'insuline sont médiés par ses récepteurs, situés sur les cellules cibles. Le récepteur de l'insuline est une glycoprotéine composée de quatre sous-unités. Avec un taux élevé d'insuline dans le sang, le nombre de ses récepteurs sur le principe de régulation négative diminue, ce qui s'accompagne d'une diminution de la sensibilité de la cellule à l'insuline. Une fois que l'insuline est liée au récepteur cellulaire, le complexe résultant entre dans la cellule. En outre, dans les cellules musculaires et adipeuses, l'insuline provoque la mobilisation des vésicules intracellulaires contenant le transporteur de glucose GLUT-4. En conséquence, les vésicules se déplacent vers la surface de la cellule, où GLUT-4 agit comme une entrée de glucose. GLUT-4 a un effet similaire sur l'exercice.
7.3. DIAGNOSTIC DE LABORATOIRE ET CRITERES DE COMPENSATION DU DIABETES MELLITUS
Le diagnostic de diabète en laboratoire repose sur la détermination du taux de glucose sanguin et les critères de diagnostic sont les mêmes pour tous.
types et variantes du diabète (tableau. 7.2). Les données provenant d'autres tests de laboratoire (taux de glycosurie, détermination du taux d'hémoglobine glyquée) ne doivent pas être utilisées pour vérifier le diagnostic de diabète. Le diagnostic de diabète peut être posé sur la base d'une double détection de l'un des trois critères suivants:
1. Avec des symptômes évidents de diabète (polyurie, polydipsie) et de taux de glucose sanguin capillaire supérieur à 11,1 mmol / l, quel que soit le moment de la journée et le repas précédent.
2. Lorsque le niveau de glucose dans le sang capillaire entier sur un estomac vide est supérieur à 6,1 mmol / l.
3. Lorsque le niveau de glucose dans le sang capillaire total est supérieur à 11,1 mmol / l après avoir pris 75 grammes de glucose (test de tolérance au glucose par voie orale).
Tab. 7.2. Critères de diagnostic du diabète
Le test le plus important et le plus significatif dans le diagnostic du diabète consiste à déterminer le niveau de glucose à jeun (au moins 8 heures à jeun). En Fédération de Russie, le niveau de glycémie est généralement estimé dans le sang total. La détermination du taux de glucose est largement utilisée dans de nombreux pays.
dans le plasma sanguin. Le test de tolérance au glucose oral (OGTT; détermination du taux de glucose 2 heures après l'ingestion de 75 grammes de glucose dissous dans de l'eau) revêt moins d'importance à cet égard. Cependant, sur la base de l'OGTT, une tolérance au glucose altérée (IGT) est diagnostiquée. La NTG est diagnostiquée si le niveau glycémique de sang capillaire entier sur un estomac vide ne dépasse pas 6,1 mmol / l et 2 heures après que la charge de glucose est supérieure à 7,8 mmol / l mais inférieure à 11,1 mmol / l. Une autre option est la violation du métabolisme des hydrates de carbone est une glycémie à jeun altérée (NGNT). Ce dernier est établi si le niveau de glycémie de sang capillaire entier sur un estomac vide est compris entre 5,6 et 6,0 mmol / l et 2 heures après la charge avec un glucose inférieur à 7,8 mmol / l). L'IGT et la NGNT sont désormais unis par le terme prédiabète, car le risque de manifestation du diabète et le développement d'une macroangiopathie diabétique sont élevés dans les deux catégories de patients.
Pour le diagnostic du diabète, la glycémie doit être déterminée par les méthodes de laboratoire standard. Lors de l'interprétation des indicateurs glycémiques, il convient de garder à l'esprit que, dans un estomac vide, le taux de glucose dans le sang veineux total correspond à son niveau dans le sang capillaire entier. Après un repas ou GWTT, son niveau dans le sang veineux est inférieur d'environ 1,1 mmol / l à celui dans le sang capillaire. Le glucose plasmatique est environ 0,84 mmol / l plus élevé que le sang total. Afin d'évaluer la compensation et l'adéquation du traitement du diabète, le niveau glycémique est évalué dans le sang capillaire à l'aide de glucomètres portables par les patients eux-mêmes, leurs proches ou le personnel médical.
La glucosurie peut survenir avec tout type de diabète et avec une charge de glucose importante, conséquence du dépassement du seuil de réabsorption du glucose dans les urines primaires. Le seuil de réabsorption du glucose varie considérablement d’un individu à l’autre (environ 9 à 10 mmol / l). En tant qu'indicateur séparé de la glucosurie pour le diagnostic du diabète, ne doit pas être utilisé. Normalement, à l'exception des cas de charge nutritionnelle importante en glucides raffinés, la glycosurie ne se produit pas.
La production de corps cétoniques (acétone, acétoacétate, β-hydroxybutyrate) est considérablement intensifiée avec un déficit absolu en insuline. Avec la décompensation du SD-1, une cétonurie sévère peut être détectée (examinée à l'aide de bandelettes réactives qui tombent dans l'urine). La cétonurie légère (trace) peut être déterminée chez les personnes en bonne santé qui suivent un régime sans glucides et à jeun.
Un indicateur de laboratoire important, utilisé pour le diagnostic différentiel des types de diabète, ainsi que pour détecter la formation d'un déficit en insuline chez les patients diabétiques, est le taux de peptide C. Par le niveau de C-peptide dans le sang, on peut indirectement juger de la capacité de sécrétion d'insuline des cellules PZH β. Ces derniers produisent de la proinsuline, à partir de laquelle le peptide C est clivé avant la sécrétion, qui pénètre dans le sang en quantités égales avec l'insuline. L'insuline est liée à 50% dans le foie et a une demi-vie dans le sang périphérique d'environ 4 minutes. Le peptide C n'est pas éliminé de la circulation sanguine par le foie et a une demi-vie d'environ 30 minutes dans le sang. De plus, il ne se lie pas à la périphérie des récepteurs cellulaires. Par conséquent, la détermination du niveau de peptide C est un test plus fiable pour évaluer la fonction de l'appareil insulaire. Le niveau de C-peptide est le plus informatif à étudier sur le fond des échantillons de stimulation (après un repas ou l'introduction de glucagon). Le test n’est pas informatif s’il est réalisé dans le cadre d’une grave décompensation du diabète, car une hyperglycémie sévère a un effet toxique sur les cellules β (toxicité du glucose). Une insulinothérapie pendant plusieurs jours avant les résultats du test n’affectera pas.
L'objectif principal du traitement de tout type de diabète est de prévenir ses complications tardives, ce qui peut être atteint dans le contexte d'une compensation stable de plusieurs manières (tableau 7.3). Le critère principal pour la qualité de la compensation du métabolisme des glucides dans le diabète est le taux d'hémoglobine glyquée (HbA1c). Cette dernière est l'hémoglobine, associée de manière non covalente au glucose. Le glucose entre dans les érythrocytes indépendamment de l'insuline et la glycosylation de l'hémoglobine est un processus irréversible. Son degré est directement proportionnel à la concentration de glucose avec laquelle il est en contact depuis 120 jours. Une petite partie de l'hémoglobine est glycosylée et normale; avec le diabète, il peut être considérablement augmenté. Le taux d'HbA1c, contrairement au taux de glucose qui change constamment, reflète intégralement la glycémie au cours des 3-4 derniers mois. C'est avec un tel intervalle qu'il est recommandé de déterminer le niveau d'HbA1c afin d'estimer la compensation du diabète.
L'hyperglycémie chronique n'est pas le seul facteur de risque pour le développement et la progression des complications tardives du diabète. À cet égard, l’évaluation de l’indemnisation est fondée sur la complexité des
méthodes de recherche de laboratoire et instrumentales (tableau 7.3). Outre les indicateurs caractérisant l’état du métabolisme des glucides, les plus importants sont le niveau de pression artérielle et le spectre des lipides sanguins.
Tab. 7.3. Critères d'indemnisation du diabète
Outre les critères de compensation susmentionnés, une approche individuelle est nécessaire lors de la planification des objectifs du traitement du diabète. La probabilité de développement et de progression de complications tardives du diabète (en particulier la microangiopathie) augmente avec la durée de la maladie. Ainsi, si chez les enfants et les jeunes patients, dont l’expérience du diabète peut atteindre plusieurs décennies, il est nécessaire d’obtenir des indicateurs de glycémie optimaux, puis chez les patients diabétiques qui se manifestent à un âge avancé, une compensation euglycémique sévère augmente considérablement le risque d’hypoglycémie, pas toujours approprié.
7.4. PREPARATIONS D’INSULINE ET THERAPIE D’INSULINE
Les préparations d'insuline sont vitales pour les patients atteints de DM-1; en outre, jusqu'à 40% des patients atteints de DM-2 les reçoivent. Les indications générales pour prescrire une insulinothérapie pour le diabète, dont beaucoup se chevauchent en fait, sont les suivantes:
1. Diabète de type 1
3. Coma cétoacidotique et hyperosmolaire
4. En cas de diabète sucré de type 2:
- signes évidents de déficit en insuline, tels qu'une diminution progressive du poids corporel et la cétose, une hyperglycémie sévère;
- grandes interventions chirurgicales;
- Complications macrovasculaires aiguës (accident vasculaire cérébral, infarctus du myocarde, gangrène, etc.) et maladies infectieuses graves accompagnées d'une décompensation du métabolisme des glucides;
- glycémie à jeun supérieure à 15-18 mmol / l;
- l'absence de compensation stable, malgré la nomination de doses quotidiennes maximales de divers comprimés d'hypoglycémiants;
- stades tardifs des complications tardives du diabète (polyneuropathie et rétinopathie graves, insuffisance rénale chronique).
5. L'incapacité d'obtenir une compensation pour le diabète gestationnel en utilisant un régime alimentaire.
Par origine, les préparations d’insuline peuvent être classées en trois groupes:
• insulines animales (porcins);
• insulines humaines (semi-synthétiques, modifiées génétiquement);
• analogues de l'insuline (lispro, aspart, glargine, detemir).
Les progrès des technologies de production d’insuline humaine ont abouti au fait que l’utilisation de l’insuline de porc (différente de l’acide aminé humain) a récemment diminué de manière significative. L'insuline de porc peut être utilisée pour produire de l'insuline humaine par une méthode semi-synthétique, consistant à remplacer un acide aminé différent dans sa molécule. Les insulines humaines génétiquement modifiées se distinguent par la plus haute qualité. Pour les obtenir, la région du génome humain responsable de la synthèse de l'insuline est associée au génome de E. coli ou à une culture de levure, à la suite de quoi cette dernière commence à produire de l'insuline humaine. La création d'analogues d'insuline utilisant des permutations de divers acides aminés visait à obtenir des médicaments avec la pharmacocinétique souhaitée et la plus favorable. Ainsi, l'insuline lispro (Humalog) est analogue à
L'insuline à action ultracourte, tandis que son effet hypoglycémique se développe déjà 15 minutes après l'injection. L’insuline analogue de la glargine (Lantus), au contraire, est caractérisée par un effet à long terme qui dure une journée, alors que la cinétique du médicament est l’absence de pics de concentration plasmatique prononcés. La plupart des préparations d'insuline et de ses analogues actuellement utilisées sont produites à une concentration de 100 U / ml. Par durée d'action, les insulines sont divisées en 4 groupes principaux (tableau 7.4):
Tab. 7.4. Pharmacocinétique des préparations d'insuline et analogues
1. Action ultracourte (lispro, aspart).
2. Action rapide (insuline humaine simple).
3. La durée moyenne d'action (insulines sur une protamine neutre Hagedorn).
4. Action prolongée (glargine, detemir).
5. Un mélange d'insuline de différentes durées d'action (Novomix-30, Humulin-MH, Humalog-Mix-25).
Les médicaments à action ultra-brève [lispro (Humalog), aspart (Novorapid)] sont des analogues de l'insuline. Leurs avantages sont le développement rapide de l'effet hypoglycémique après l'injection (après 15 minutes), qui permet une injection juste avant un repas ou même immédiatement après un repas, ainsi qu'une courte durée d'action (moins de 3 heures), ce qui réduit le risque d'hypoglycémie. Les préparations à action brève (insuline simple, insuline ordinaire) sont une solution contenant de l'insuline à une concentration de 100 U / ml. L'injection d'insuline simple est effectuée 30 minutes avant les repas; la durée d'action est d'environ 4-6 heures. Les médicaments à action ultracourte ou à action brève peuvent être injectés par voie sous-cutanée, intramusculaire et intraveineuse.
Parmi les médicaments à durée d'action moyenne, le plus souvent sur la protamine neutre Hagedorn (NPH). NPH est une protéine qui absorbe l'insuline de manière non covalente, ce qui ralentit son absorption depuis le dépôt sous-cutané. La durée efficace de l'insuline NPH est généralement d'environ 12 heures. ils ne sont administrés que par voie sous-cutanée. L'insuline NPH est une suspension. Par conséquent, contrairement à l'insuline simple, elle est trouble dans un flacon et si elle reste debout longtemps, une suspension se forme et doit être mélangée à fond avant l'injection. Les insulines NPH, contrairement aux autres médicaments à action prolongée, peuvent être mélangées avec une insuline à action brève (insuline simple) dans n'importe quel rapport, tandis que la pharmacocinétique des composants du mélange ne changera pas, car NPH ne liera pas de quantités supplémentaires d'insuline simple (Fig. 7.5). En outre, la protamine est utilisée pour préparer des mélanges standard d'analogues de l'insuline (Novomix-30, Humalog-Mix-25).
Parmi les médicaments à action prolongée, les analogues de l'insuline glargine (Lantus) et le detemir (Levemir) sont actuellement utilisés activement. La pharmacocinétique de ces médicaments présente l’avantage de présenter, contrairement à l’insuline NPH, un apport plus uniforme et à long terme du médicament à partir du dépôt sous-cutané. À cet égard, la glargine ne peut être administrée qu'une fois par jour, presque indépendamment du moment de la journée.
Fig. 7.5. Pharmacocinétique de diverses préparations d'insuline:
a) monocomposant; b) mélanges standard d'insuline
En plus des préparations d'insuline monocomposant, les mélanges standard sont largement utilisés en pratique clinique. En règle générale, nous parlons de mélanges d’insuline courte ou ultracourte avec une insuline de durée d’action moyenne. Par exemple, le médicament "Humulin-MZ" contient dans un flacon 30% d'insuline simple et 70% d'insuline NPH; Novomix-30 contient 30% d’insuline asparte et 70% de suspension cristalline d’insuline asparte de protamine; Humalog-Mix-25 contient 25% d'insuline lispro et 75% d'insuline protamine lispro en suspension. Avantage
Les mélanges d’insuline standard consistent à remplacer deux injections par une et un dosage un peu plus précis des composants du mélange; l'inconvénient est l'impossibilité de doser individuellement les composants individuels du mélange. Cela détermine la préférence d'utiliser des mélanges standard d'insuline pour le traitement du DM-2 ou dans l'insulinothérapie dite traditionnelle (prescrivant des doses fixes d'insuline), tandis que pour l'insulinothérapie intensive (sélection de la dose en fonction de la glycémie et de la quantité de glucides dans les aliments), il est préférable d'utiliser des médicaments à un seul composant.
La clé du succès de l’insulinothérapie est une adhésion claire à la technique d’injection. Il existe plusieurs façons d’administrer de l’insuline. La méthode la plus simple et la plus fiable consiste à injecter une seringue à insuline. Une méthode plus commode d’administration de l’insuline consiste à injecter un stylo seringue, un dispositif combiné contenant un réservoir d’insuline (cartouche), un système de dosage et une aiguille avec injecteur.
Pour le traitement d'entretien (quand on ne parle pas de décompensation sévère du diabète ou de conditions critiques), l'insuline est injectée par voie sous-cutanée. Les injections d'insuline à courte durée d'action sont recommandées dans les tissus adipeux sous-cutanés de l'abdomen et d'insuline à longue durée d'action dans les fibres de la cuisse ou de l'épaule (Fig. 7.6 a). Les injections sont faites profondément dans le tissu sous-cutané à travers une peau largement comprimée selon un angle de 45 ° (Fig. 7.6 b). On recommande au patient de changer quotidiennement les injections d’insuline dans une zone afin d’empêcher le développement de la lipodystrophie.
Les facteurs affectant le taux d'absorption de l'insuline à partir du dépôt sous-cutané comprennent la dose d'insuline (augmenter la dose augmente la durée d'absorption), le site d'injection (absorption plus rapide de la fibre), la température ambiante (réchauffement et massage du site d'injection accélère l'absorption).
Un mode d'administration plus complexe, qui permet néanmoins à de nombreux patients d'obtenir de bons résultats de traitement, consiste à utiliser un doseur d'insuline ou un système d'administration continue d'insuline par voie sous-cutanée. Le distributeur est un appareil portable composé d’un ordinateur qui définit le mode d’administration de l’insuline, ainsi que d’un système de délivrance d’insuline fonctionnant le long d’un cathéter et d’une aiguille miniature dans le système sous-cutané.
Fig. 7,6. Injections d'insuline: a) sites d'injection typiques; b) la position de l'aiguille de la seringue à insuline pendant l'injection
tissu adipeux. À l'aide du doseur, une insuline à action courte ou ultracourte (vitesse de 0,5 à 1 U / h) est administrée en continu et avant de manger, en fonction de la teneur en glucides et du taux de glycémie, le patient injecte la dose nécessaire en bolus de la même insuline à action brève. L’avantage de l’insulinothérapie avec un distributeur réside dans l’introduction d’une insuline à action courte (voire ultracourte), ce qui en soi est un peu plus physiologique, car l’absorption de préparations d’insuline prolongée subit de grandes fluctuations; par conséquent, l'administration continue d'insuline à action brève est plus facile à gérer. L'inconvénient de l'insulinothérapie à l'aide d'un distributeur est la nécessité de porter le dispositif en permanence, ainsi que la présence à long terme d'une aiguille d'injection dans le tissu sous-cutané, ce qui nécessite une surveillance périodique du processus d'administration d'insuline. L'insulinothérapie avec un distributeur est principalement indiquée pour les patients atteints de DM-1, qui sont prêts à maîtriser la technique de sa gestion. À cet égard, il convient de prêter une attention particulière aux patientes présentant un phénomène prononcé d '«aube», ainsi qu'aux patientes atteintes de diabète sucré et aux femmes atteintes de diabète et susceptibles de le devenir.
avec un mode de vie désordonné (possibilité d'un régime plus flexible).
7.5. DIABÈTE DE TYPE 1
La DM-1 est une maladie auto-immune spécifique à un organe qui entraîne la destruction des cellules β productrices d'insuline des îlots du pancréas, se manifestant par un déficit absolu en insuline. Dans certains cas, les patients présentant un DM-1 évident n'ont aucun marqueur de lésion auto-immune des cellules β (DM-1 idiopathique).
Le SD-1 est une maladie à prédisposition génétique, mais sa contribution au développement de la maladie est faible (détermine son développement d'environ 1 / h). La concordance entre les jumeaux identiques dans DM-1 n’est que de 36%. La probabilité de développer un diabète sucré chez un enfant avec une mère malade est de 1 à 2%, un père de 3 à 6%, un frère ou une soeur de 6%. Un ou plusieurs marqueurs humoraux des lésions auto-immunes des cellules β, comprenant des anticorps dirigés contre les îlots pancréatiques, des anticorps dirigés contre la glutamate décarboxylase (GAD65) et des anticorps dirigés contre la tyrosine phosphatase (IA-2 et ΙΑ-2β), sont retrouvés chez 85 à 90% des patients.. Néanmoins, la destruction des cellules β est principalement liée aux facteurs de l’immunité cellulaire. Le DM-1 est associé à des haplotypes HLA tels que le DQA et le DQB, alors que certains allèles HLA-DR / DQ peuvent être prédisposants au développement de la maladie, tandis que d'autres sont protecteurs. Avec une incidence accrue de DM-1, il est associé à d'autres maladies endocriniennes auto-immunes (thyroïdite auto-immune, maladie d'Addison) et non endocriniennes telles que l'alopécie, le vitiligo, la maladie de Crohn, les maladies rhumatismales (tableau 7.5).
Le SD-1 se manifeste par la destruction du processus auto-immune de 80 à 90% des cellules β. La vitesse et l'intensité de ce processus peuvent varier considérablement. Le plus souvent, avec une évolution typique de la maladie chez les enfants et les adolescents, ce processus se déroule assez rapidement, suivi par une manifestation violente de la maladie, qui peut ne prendre que quelques semaines entre l'apparition des premiers symptômes cliniques et le développement de l'acidocétose (jusqu'au coma d'acidocétose).
Tab. 7.5. Diabète de type 1
Suite du tableau. 7.5
Dans d’autres cas, beaucoup plus rares, en règle générale, chez les adultes de plus de 40 ans, la maladie peut se manifester de manière latente (diabète auto-immunitaire latent chez les adultes - LADA), alors qu’au début de la maladie, on diagnostique souvent un diabète sucré pendant plusieurs années. Le diabète peut être atteint en prescrivant des sulfonylurées. Mais dans le futur, généralement après 3 ans, il existe des signes d’une carence absolue en insuline (perte de poids, cétonurie, hyperglycémie sévère, malgré la prise de comprimés de médicaments hypoglycémiants).
La base de la pathogenèse de la DM-1, comme mentionné, est une déficience absolue en insuline. L'incapacité du glucose de pénétrer dans les tissus insulino-dépendants (adipeux et musculaires) entraîne un déficit énergétique, qui entraîne une intensification de la lipolyse et de la protéolyse, à laquelle une perte de poids est associée. Une augmentation de la glycémie provoque une hyperosmolarité, qui s'accompagne d'une diurèse osmotique et d'une déshydratation grave. Dans des conditions d'insuffisance en insuline et en énergie, la production d'hormones contra-insulaires (glucagon, cortisol, hormone de croissance), qui, malgré l'augmentation de la glycémie, provoque une stimulation de la gluconéogenèse, est inhibée. Une lipolyse accrue dans les tissus adipeux entraîne une augmentation significative de la concentration en acides gras libres. En cas de déficit en insuline, la capacité liposynthétique du foie est supprimée et libérée.
les acides gras commencent à être impliqués dans la cétogenèse. L'accumulation de corps cétoniques entraîne le développement d'une cétose diabétique et d'une acidocétose supplémentaire. Avec une augmentation progressive de la déshydratation et de l’acidose, un coma se développe (voir la clause 7.7.1) qui, en l’absence de traitement par insuline et de réhydratation, entraîne inévitablement la mort.
Dans le diabète-1, environ 1,5 à 2% de tous les cas de diabète sont représentés et ce chiffre relatif continuera à diminuer en raison de l'augmentation rapide de l'incidence du diabète-2. Le risque de développer un DM-1 au cours de la vie d'un membre de la race blanche est d'environ 0,4%. L'incidence du DM-1 est augmentée de 3% par an: de 1,5% en raison des nouveaux cas et de 1,5% en raison de l'augmentation de l'espérance de vie des patients. La prévalence du DM-1 varie en fonction de la composition ethnique de la population. Pour 2000, il était de 0,02% en Afrique, 0,1% en Asie du Sud, ainsi qu'en Amérique du Sud et centrale et 0,2% en Europe et en Amérique du Nord. L'incidence de DM-1 est la plus élevée en Finlande et en Suède (30 à 35 cas pour 100 000 habitants par an) et la plus faible au Japon, en Chine et en Corée (0,5 à 2,0 cas, respectivement). Le pic d'âge de la manifestation du SD-1 correspond à environ 10-13 ans. Dans la plupart des cas, le DM-1 se manifeste jusqu'à 40 ans.
Dans des cas typiques, en particulier chez les enfants et les jeunes, DM-1 fait ses débuts avec un tableau clinique saisissant qui se développe sur plusieurs mois, voire plusieurs semaines. La manifestation du DM-1 peut provoquer des maladies infectieuses et d’autres maladies associées. Les symptômes associés à l'hyperglycémie sont communs à tous les types de diabète: polydipsie, polyurie, prurit, mais avec le diabète sucré-1, ils sont très prononcés. Ainsi, tout au long de la journée, les patients peuvent boire et libérer jusqu'à 5-10 litres de liquide. Un symptôme spécifique du DM-1, provoqué par un déficit absolu en insuline, est une perte de poids, atteignant 10-15 kg pendant 1-2 mois. Caractérisé par une faiblesse générale grave et musculaire, une diminution des performances, de la somnolence. Au début de la maladie, certains patients peuvent ressentir une augmentation de l'appétit, qui est remplacé par une anorexie à mesure que se développe une acidocétose. Ce dernier est caractérisé par l'apparition de l'odeur d'acétone (ou odeur de fruit) de la bouche,
remarque, vomissements, souvent des douleurs abdominales (pseudopéritonite), une déshydratation sévère et se termine par le développement d'un état comateux (voir section 7.7.1). Dans certains cas, la première manifestation de DM-1 chez l’enfant est une insuffisance progressive de la conscience, même dans le coma, en présence de maladies concomitantes, généralement une pathologie chirurgicale infectieuse ou aiguë.
Dans les cas relativement rares de diabète sucré 1 chez les personnes âgées de 35 à 40 ans (diabète auto-immunitaire latent chez l’adulte), la maladie peut se manifester moins clairement (polydipsie et polyurie modérées, pas de perte de poids) et même être détectée au hasard lors de la détermination de la glycémie en routine. Dans ces cas, un diabète sucré est souvent diagnostiqué au patient et des comprimés sont prescrits, un hypoglycémiant (TSP), qui assure pendant un certain temps une compensation acceptable du diabète. Néanmoins, depuis plusieurs années (souvent plus d'un an), le patient présente des symptômes dus à une carence absolue en insuline croissante: perte de poids, incapacité à maintenir une glycémie normale sur fond de TSP, cétose, acidocétose.
Étant donné que le diabète sucré-1 a un tableau clinique éclatant et est également une maladie relativement rare, la détermination du dépistage de la glycémie pour diagnostiquer le diabète sucré n’est pas indiquée. La probabilité que la maladie se développe chez les parents immédiats des patients est faible, ce qui, combiné au manque de méthodes efficaces de prévention primaire du diabète sucré-1, détermine l’inefficacité de l’étude des marqueurs immunogénétiques de la maladie. Dans la très grande majorité des cas, le diagnostic de DM-1 repose sur l'identification d'une hyperglycémie significative chez des patients présentant des manifestations cliniques prononcées d'un déficit absolu en insuline. OGTT pour le diagnostic de DM-1 doit être fait très rarement.
Dans les cas douteux (détection d’une hyperglycémie modérée en l’absence de manifestations cliniques évidentes, à un âge relativement avancé), ainsi que pour le diagnostic différentiel avec d’autres types de diabète, on utilise le dosage du peptide C (basal et 2 heures après l’ingestion de nourriture). La valeur diagnostique indirecte dans les cas douteux peut avoir la définition de marqueurs immunologiques de la DM-1 - anticorps dirigés contre les îlots
PZHZH, glutamate décarboxylase (GAD65) et tyrosine phosphatase (IA-2 et IA-2β). Le diagnostic différentiel de DM-1 et DM-2 est présenté dans le tableau. 7,6.
Tab. 7,6. Diagnostic différentiel et différences de diabète sucré et de diabète sucré
Le traitement de tout type de diabète repose sur trois principes de base: la thérapie hypoglycémique (avec diabète-1 - insulinothérapie), le régime alimentaire et l’éducation des patients. L'insulinothérapie pour le diabète sucré est de nature substitutive et son objectif est de maximiser l'imitation de la production d'hormones physiologiques afin de respecter les critères de compensation adoptés (tableau 7.3). Une insulinothérapie intensive est proche de la sécrétion physiologique d'insuline. Le besoin en insuline, correspondant à sa sécrétion basale, est assuré par deux injections d'insuline de durée moyenne (matin et soir) ou une injection d'insuline à action prolongée (glargine). La dose totale d'insuline basale
Lina ne doit pas dépasser la moitié du total des besoins quotidiens en médicament. La sécrétion d'insuline dans les aliments ou en bolus est remplacée par des injections d'insuline à action courte ou ultracourte avant chaque repas, tandis que sa dose est calculée en fonction de la quantité de glucides censée être prise lors du prochain repas et du taux de glycémie disponible déterminé par le patient à l'aide d'un glucomètre avant chaque injection. l'insuline (Fig. 7.7).
Le schéma approximatif d'insulinothérapie intensive, qui changera presque tous les jours, peut être présenté comme suit. Pensez au fait que le besoin quotidien en insuline est d’environ 0,5 à 0,7 U pour 1 kg de poids corporel (pour un patient pesant 70 kg et environ 35 à 50 U). Environ 1 / s-1/2 de cette dose sera une insuline à action prolongée (20-25 U), une insuline 1/2 à 2 / s à action courte ou ultracourte. La dose d'insuline NPH est divisée en 2 injections: le matin, 2 / s de sa dose (12 U), le soir - 1 / s (8-10 U).
Le but de la première étape du choix de l'insulinothérapie est la normalisation des taux de glucose à jeun. Le soir, la dose d'insuline NPH est généralement administrée entre 22 et 23 heures, heure du matin, en même temps qu'une injection d'insuline à action brève avant le petit-déjeuner. Lors du choix de la dose d'insuline NPH le soir, il faut garder à l'esprit la possibilité de développer un certain nombre de médicaments.
Fig. 7.7. Programme d'insulinothérapie intensive
assez de phénomènes typiques. L’hyperglycémie matinale peut être due à l’absence d’une dose d’insuline à action prolongée, puisqu’au matin, le besoin en insuline augmente considérablement (phénomène de «l’aube du matin»). En plus de l'insuffisance de dose, son excès peut conduire à une hyperglycémie matinale - le phénomène de Somogy (Somogyi), une hyperglycémie post-hypoglycémique. Ce phénomène s'explique par le fait que la sensibilité maximale des tissus à l'insuline est observée entre 2 et 4 heures du soir. C'est à cette époque que le niveau des principales hormones antagonistes (cortisol, hormone de croissance, etc.) est normalement le plus bas. Si la dose d'insuline à action prolongée est excessive le soir, une hypoglycémie se développe alors. Cliniquement, il peut se traduire par un mauvais sommeil avec des cauchemars, des actions inconscientes pendant le sommeil, des maux de tête et la fatigue matinale Le développement d'hypoglycémie à ce moment-là provoque une libération compensatoire importante de glucagon et d'autres hormones anti-hormones, suivie d'une hyperglycémie le matin. Si, dans cette situation, il ne faut pas réduire mais augmenter la dose d'insuline prolongée administrée le soir, l'hypoglycémie nocturne et l'hyperglycémie matinale vont s'aggraver, ce qui peut éventuellement conduire au syndrome de surdosage chronique d'insuline (syndrome de Somoji), qui associe à la fois l'obésité et la décompensation chronique du diabète. hypoglycémie et complications tardives progressives. Pour diagnostiquer le phénomène Somoggia, il est nécessaire d’étudier le niveau glycémique vers 3 heures du matin, élément essentiel du choix de l’insulinothérapie. Si l’hypoglycémie nocturne est accompagnée d’une hyperglycémie matinale (phénomène de l’aube du matin), il est recommandé au patient de se lever tôt (6 à 7 heures du matin), tandis que l’insuline administrée la nuit continue de maintenir une glycémie normale.
La deuxième injection d'insuline NPH est généralement effectuée avant le petit-déjeuner, parallèlement à une injection matinale d'insuline à action ultracourte. Dans ce cas, la dose est choisie principalement sur la base d'indicateurs de la glycémie avant les principaux repas quotidiens (déjeuner, dîner); En outre, il peut limiter le développement d'hypoglycémie dans l'intervalle entre les repas, par exemple à midi, entre le petit-déjeuner et le déjeuner.
Toute la dose d'insuline d'action prolongée (glargine) est administrée une fois par jour, peu importe à quelle heure. Cinétique
l'insuline glargine et le detemir sont plus favorables en termes de risque d'hypoglycémie, notamment nocturne.
La dose d'insuline à action courte ou ultracourte, même le premier jour où le patient prend de l'insuline, dépendra de la quantité de glucides (unités de pain) consommée et du niveau de glycémie avant l'injection. Classiquement, sur la base du rythme quotidien de la sécrétion d'insuline est normal, environ 1 /4 des doses d'insuline à action brève (6-8 U) sont administrées pour le dîner; la dose restante est divisée à peu près également pour le petit-déjeuner et le déjeuner (10-12 U). Plus le niveau initial de glycémie est élevé, moins il diminuera par unité d'insuline injectée. L'injection d'insuline à action brève est effectuée 30 minutes avant un repas, une action ultracourte juste avant un repas ou même immédiatement après un repas. L'adéquation de la dose d'insuline à action brève est évaluée par les indicateurs de glycémie 2 heures après un repas et avant le prochain repas.
Pour calculer la dose d'insuline en cas d'insulinothérapie intensive, il suffit de compter le nombre d'EH, uniquement sur la base de la composante glucidique. Dans ce cas, tous les produits contenant des glucides ne sont pas pris en compte, mais uniquement les produits dénombrables. Ces dernières incluent les pommes de terre, les produits céréaliers, les fruits, les produits laitiers liquides et les produits sucrés. Les produits contenant des glucides non digestibles (la plupart des légumes) ne sont pas pris en compte. Des tables d'échange spéciales ont été développées grâce auxquelles, en exprimant la quantité de glucides dans XE, la dose d'insuline requise peut être calculée. Un XE correspond à 10-12 g de glucides (tableau 10.7).
Après un repas contenant 1 XU, le taux de glycémie augmente de 1,6 à 2,2 mmol / l, c'est-à-dire approximativement autant que le niveau de glucose diminue avec l’introduction de 1 unité d’insuline. En d’autres termes, pour chaque XE contenu dans la nourriture que vous prévoyez de manger, vous devez entrer au préalable (en fonction de l’heure de la journée) environ 1 U d’insuline. En outre, il est nécessaire de prendre en compte les résultats de l’autosurveillance de la glycémie, effectuée avant chaque injection, ainsi que de l’heure de la journée (environ 2 unités d’insuline pour 1 XU le matin et à midi, 1 unité pour 1 XE - pour le dîner). Ainsi, si une hyperglycémie est détectée, la dose d'insuline calculée en fonction du prochain repas (en fonction du nombre de XE) doit être augmentée, et inversement, si une hypoglycémie est détectée, moins d'insuline est injectée.
Tab. 7.7. Remplacement équivalent de produits constituant 1 XE
Par exemple, si un patient 30 minutes avant un dîner planifié contenant 5 XE, le taux de glycémie est de 7 mmol / l, il doit entrer 1 U d’insuline pour que le taux de glycémie tombe à un niveau normal: de 7 mmol / l à environ 5 mmol / l. l De plus, 5 U d'insuline doivent être ajoutés pour couvrir 5 XE. Ainsi, le patient dans ce cas entrera dans 6 unités d’insuline d’action courte ou ultracourte.
Après la manifestation du diabète sucré-1 et le début du traitement par l'insuline pendant une période suffisamment longue, le besoin en insuline peut être faible et inférieur à 0,3 à 0,4 U / kg. Cette période est appelée phase de rémission ou «lune de miel». Après une période d'hyperglycémie et d'acidocétose, qui supprime la sécrétion d'insuline de 10 à 15% des cellules β conservées, la compensation des troubles hormonaux et métaboliques par l'injection d'insuline rétablit la fonction de ces cellules, qui supposent ensuite un apport minimum d'insuline. Cette période peut durer de plusieurs semaines à plusieurs années, mais finalement, en raison de la destruction auto-immune des cellules β restantes, la lune de miel se termine.
Le régime alimentaire du diabète sucré chez les patients formés, compétents en autosurveillance et en sélection de doses d’insuline peut être libéralisé, c.-à-d. approcher libre. Si le patient n’est pas en surpoids ou en sous-poids, le régime alimentaire doit être
isocalorique. Les glucides constituent l’aliment principal du diabète-1, ce qui devrait représenter environ 65% des calories quotidiennes. La préférence devrait être donnée aux produits contenant des glucides complexes à absorption lente, ainsi qu'aux produits riches en fibres alimentaires. Les aliments contenant des glucides facilement digestibles (farine, bonbon) doivent être évités. La proportion de protéines doit être réduite à 10-35%, ce qui réduit le risque de microangiopathie, et la proportion de graisse - jusqu'à 25-35%, tandis que la limite en matières grasses devrait atteindre 7% de calories, ce qui réduit le risque d'athérosclérose. En outre, il est nécessaire d'éviter de consommer des boissons alcoolisées, en particulier des boissons fortes.
L'éducation du patient est une composante essentielle du travail avec un patient atteint de DM-1 et la clé de son indemnisation efficace. Pendant toute la vie, le patient doit, chaque jour et de manière indépendante, modifier quotidiennement la dose d’insuline. De toute évidence, cela nécessite la possession de certaines compétences que le patient doit apprendre. L’école des patients atteints de diabète sucré-1 est organisée dans des hôpitaux d’endocrinologie ou en consultation externe. Elle se compose de 5 à 7 classes structurées dans lesquelles le médecin ou une infirmière spécialement formée utilise de manière interactive divers supports visuels pour enseigner aux patients les principes de la maîtrise de soi.
En l'absence de traitement par insuline, un patient atteint de DM-1 décède inévitablement du coma par l'acidocétose. En cas d'insulinothérapie inadéquate, pour laquelle les critères d'indemnisation du diabète ne sont pas atteints et dans laquelle le patient se trouve en hyperglycémie chronique (tableau 7.3), des complications tardives commencent à se développer et progressent (paragraphe 7.8). Dans le diabète sucré-1, les manifestations de la microangiopathie diabétique (néphropathie et rétinopathie) et de la neuropathie (syndrome du pied diabétique) revêtent une importance clinique majeure à cet égard. La macroangiopathie avec diabète sucré est relativement rare.
7,6. DIABÈTE DE TYPE 2
Le diabète sucré de type 2 est une maladie chronique qui se manifeste par une altération du métabolisme des glucides avec le développement d'une hyperglycémie due à une résistance à l'insuline et à un dysfonctionnement de la sécrétion des cellules β.
ainsi que le métabolisme des lipides avec le développement de l'athérosclérose. Comme la cause principale de décès et d'invalidité des patients sont les complications de l'athérosclérose systémique, le DM-2 est parfois appelé maladie cardiovasculaire.
Tab. 7.8. Diabète de type 2
Le SD-2 est une maladie multifactorielle à prédisposition génétique. La concordance sur DM-2 chez des jumeaux identiques atteint 80% ou plus. La plupart des patients atteints de diabète-2 indiquent la présence de diabète-2 dans leur famille immédiate; en présence de DM-2 chez l'un des parents, la probabilité de son développement dans la progéniture au cours de la vie est de 40%. Aucun gène unique, dont le polymorphisme détermine la sensibilité à la DM-2, n'a été détecté. Les facteurs environnementaux jouent un rôle primordial dans la mise en œuvre de la prédisposition génétique au diabète sucré-2, en particulier le mode de vie. Les facteurs de risque pour le développement de DM-2 sont:
- obésité, en particulier viscérale (voir section 11.2);
- appartenance ethnique (surtout lors du changement du mode de vie traditionnel à l'occidental);
- SD-2 chez le plus proche parent;
- mode de vie sédentaire;
- caractéristiques de l'alimentation (forte consommation de glucides raffinés et faible teneur en fibres);
Pathogenetic DM-2 est un groupe hétérogène de désordres métaboliques, c’est ce qui détermine son hétérogénéité clinique significative. Sa pathogenèse est basée sur la résistance à l'insuline (diminution de l'utilisation du glucose induite par l'insuline dans les tissus), qui est mise en œuvre dans le contexte du dysfonctionnement de la sécrétion des cellules β. Ainsi, un déséquilibre de la sensibilité à l'insuline et de la sécrétion d'insuline est perturbé. Le dysfonctionnement sécrétoire des cellules β consiste à ralentir la libération "précoce" d'insuline en réponse à une augmentation de la glycémie. Dans ce cas, la 1ère phase (rapide) de sécrétion, qui consiste à vider les vésicules avec l’insuline accumulée, est pratiquement absente; La deuxième phase (lente) de sécrétion est réalisée en réponse à une stabilisation constante de l'hyperglycémie, dans le mode tonique, et, malgré la sécrétion excessive d'insuline, le niveau de glycémie sur fond de résistance à l'insuline ne se normalise pas (Fig. 7.8).
L'hyperinsulinémie entraîne une diminution de la sensibilité et du nombre de récepteurs de l'insuline, ainsi qu'une inhibition de la
mécanismes postreceptor médiant les effets de l'insuline (résistance à l'insuline). Le contenu du principal transporteur de glucose dans les cellules musculaires et adipeuses (GLUT-4) est réduit de 40% chez les patients obèses viscéraux et de 80% chez les patients diabétiques-2. En raison de la résistance à l'insuline des hépatocytes et de l'hyperinsulinémie portale, une hyperproduction de glucose se produit dans le foie et une hyperglycémie à jeun se développe, qui est détectée chez la majorité des patients atteints de DM-2, y compris aux stades précoces de la maladie.
En soi, l'hyperglycémie affecte négativement la nature et le niveau de l'activité de sécrétion des cellules β (toxicité du glucose). Pendant longtemps, pendant de nombreuses années et décennies, l'hyperglycémie existante a finalement pour effet de réduire la production d'insuline par les cellules β et le patient peut présenter certains symptômes d'insuffisance d'insuline - perte de poids, cétose et maladies infectieuses concomitantes. Cependant, la production d'insuline résiduelle, suffisante pour prévenir l'acidocétose, est presque toujours préservée dans le diabète sucré-2.
Le diabète-2 détermine l'épidémiologie du diabète en général, puisqu'il représente environ 98% des cas de cette maladie. La prévalence de DM-2 varie selon les pays et les groupes ethniques. En européen
Fig. 7.8. Dysfonctionnement des cellules β dans le diabète sucré de type 2 (prolapsus de la 1ère phase rapide de la sécrétion d'insuline)
États-Unis et la Fédération de Russie, il représente environ 5 à 6% de la population. Avec l’âge, l’incidence du diabète-2 augmente: chez les adultes, la prévalence du diabète-2 est de 10% et celle des plus de 65 ans de 20%. L'incidence de DM-2 est 2,5 fois plus élevée chez les autochtones d'Amérique et des îles Hawaii. chez les Indiens de la tribu Pima (Arizona), il atteint 50%. Parmi la population rurale de l'Inde, de la Chine, du Chili et des pays africains ayant un mode de vie traditionnel, la prévalence de DM-2 est très faible (moins de 1%). En revanche, chez les migrants vers les pays industrialisés occidentaux, il atteint un niveau significatif. Ainsi, parmi les immigrants indiens et chinois vivant aux États-Unis et au Royaume-Uni, la prévalence de DM-2 atteint 12-15%.
L'OMS prévoit une augmentation de 122% du nombre de diabétiques dans le monde d'ici 20 ans (de 135 à 300 millions). Cela est dû à la fois au vieillissement progressif de la population et à la propagation et à l'aggravation du mode de vie urbanisé. Ces dernières années, il y a eu un «rajeunissement» important du DM-2 et une augmentation de son incidence chez les enfants.
Dans la plupart des cas, les manifestations cliniques marquées sont absentes et le diagnostic est établi par une détermination systématique du niveau de glycémie. La maladie se manifeste généralement après l'âge de 40 ans, alors que la grande majorité des patients souffrent d'obésité et d'autres composants du syndrome métabolique (voir rubrique 11.2). Les patients ne se plaignent pas d'une baisse de performance, s'il n'y a pas d'autres raisons à cela. Les plaintes de soif et de polyurie atteignent rarement une gravité significative. Assez souvent, les patients s'inquiètent de la peau et des démangeaisons vaginales et s'adressent donc à des dermatologues et à des gynécologues. Depuis la manifestation du diabète 2 jusqu'au diagnostic, il faut souvent plusieurs années (environ 7 ans en moyenne); chez de nombreux patients au moment de la détection de la maladie, les symptômes et les manifestations de complications tardives du diabète dominent dans le tableau clinique. De plus, le premier traitement d'un patient atteint de diabète sucré 2 pour des soins médicaux est très souvent dû à des complications tardives. Ainsi, les patients peuvent être hospitalisés dans des hôpitaux chirurgicaux présentant des lésions ulcéreuses des jambes (syndrome du pied diabétique), référés à des ophtalmologistes (rétinopathie diabétique) en relation avec une diminution progressive de la vision, hospitalisés pour crises cardiaques, accidents vasculaires cérébraux
Tami, lésion oblitérante des vaisseaux des jambes dans l'établissement où ils ont découvert l'hyperglycémie.
Les critères de diagnostic, uniformes pour tous les types de diabète, sont présentés au paragraphe 7.3. Le diagnostic de diabète-2 dans la grande majorité des cas est basé sur l'identification de l'hyperglycémie chez les patients présentant des signes cliniques typiques du diabète-2 (obésité, âge supérieur à 40-45 ans, antécédents familiaux de diabète-2, autres composants du syndrome métabolique), en l'absence de signes cliniques et de tests de laboratoire. déficience absolue en insuline (perte de poids prononcée, cétose). La combinaison de la prévalence élevée du diabète sucré-2, de son évolution asymptomatique de longue durée et de la possibilité de prévenir ses complications graves, à condition qu'un diagnostic précoce détermine le besoin de dépistage, c'est-à-dire mener une enquête pour exclure le DM-2 chez les personnes ne présentant aucun symptôme de la maladie. Le test principal, comme indiqué, consiste à déterminer le niveau de glycémie à jeun. Il est montré dans les situations suivantes:
1. Toutes les personnes âgées de plus de 45 ans, en particulier celles ayant un excès de poids corporel (IMC supérieur à 25 kg / m 2) avec un intervalle de 3 ans.
2. Plus jeune, en cas d'excès de poids corporel (IMC supérieur à 25 kg / m 2) et de facteurs de risque supplémentaires, notamment:
- mode de vie sédentaire;
- SD-2 chez le plus proche parent;
- nationalité à haut risque de développer un diabète-2 (Afro-Américains, Hispaniques, Amérindiens, etc.);
- les femmes qui ont donné naissance à un enfant pesant plus de 4 kg et / ou ayant des antécédents de diabète gestationnel;
- hypertension artérielle (≥ 140/90 mm Hg);
- Taux de HDL> 0,9 mmol / l et / ou triglycérides> 2,8 mmol / l;
- syndrome des ovaires polykystiques;
Une augmentation significative de l’incidence du diabète-2 chez les enfants rend nécessaire le dépistage pour déterminer le niveau de glycémie chez les enfants et les adolescents (à partir de 10 ans avec un intervalle de 2 ans ou au début
puberté, si elle est survenue à un âge plus précoce), appartenant aux groupes à haut risque, qui comprennent les enfants ayant un excès de poids corporel (IMC et / ou poids corporel> 85 percentiles, correspondant à l'âge, ou un poids supérieur à 120% par rapport à l'idéal) en combinaison avec deux facteurs de risque supplémentaires énumérés:
• SD-2 parmi les membres de la famille de la première ou de la deuxième ligne de parenté;
• appartenir à des nationalités à haut risque;
• manifestations cliniques associées à une résistance à l'insuline (acanthosis nigricans, hypertension artérielle, dyslipidémie);
• Diabète, y compris gestationnel, chez la mère.
Le diagnostic différentiel de DM-2 et de DM-1 a la plus grande signification clinique, ses principes étant décrits au paragraphe 7.5 (tableau 7.6). Comme indiqué, dans la plupart des cas, il s’appuie sur des données tirées du tableau clinique. Dans les cas où il est difficile de déterminer le type de diabète ou en cas de suspicion d'une variante rare du diabète, y compris dans le cadre de syndromes héréditaires, la question pratique la plus importante à laquelle il faut répondre est de savoir si le patient a besoin d'un traitement par insuline.
Les principales composantes du traitement du diabète sucré sont les suivantes: thérapie par le régime, activité physique accrue, traitement par l'hypoglycémie, prévention et traitement des complications tardives du diabète. Étant donné que la plupart des patients atteints de diabète sucré 2 sont obèses, le régime alimentaire doit viser à réduire le poids (hypocalorique) et à prévenir les complications tardives, principalement la macroangiopathie (athérosclérose). Un régime hypocalorique est nécessaire pour tous les patients présentant un excès de masse corporelle (IMC 25-29 kg / m 2) ou une obésité (IMC> 30 kg / m 2). Dans la plupart des cas, il est recommandé de réduire la calorie quotidienne des aliments à 1000-1200 kcal pour les femmes et à 1200-1600 kcal pour les hommes. Le rapport recommandé entre les principaux composants alimentaires dans le DM-2 est similaire à celui du DM-1 (glucides - 65%, protéines 10-35%, lipides jusqu'à 25-35%). La consommation d’alcool doit être limitée car elle constitue une source importante de calories supplémentaires, en plus de la consommation d’alcool dans le contexte actuel.
La sulfonylurée et l'insuline peuvent provoquer une hypoglycémie (voir 7.7.3).
Les recommandations pour une activité physique accrue devraient être individualisées. Au début, il est recommandé de faire de l'exercice aérobie (marche, natation) d'intensité modérée, d'une durée de 30 à 45 minutes, de 3 à 5 fois par jour (environ 150 minutes par semaine). À l'avenir, une augmentation progressive de l'effort physique est nécessaire, ce qui réduit considérablement et normalise le poids corporel. En outre, l'effort physique contribue à réduire la résistance à l'insuline et à avoir un effet hypoglycémique. L'association d'un régime alimentaire et du développement de l'activité physique sans l'utilisation de médicaments hypoglycémiants vous permet de maintenir la compensation du diabète conformément aux objectifs fixés (tableau 7.3) chez environ 5% des patients diabétiques-2.
Les préparations pour le traitement hypoglycémiant du diabète sucré-2 peuvent être divisées en quatre groupes principaux.
I. Médicaments contribuant à la réduction de la résistance à l'insuline (sensibilisants). Ce groupe comprend la metformine et les thiazolidinediones. La metformine est le seul médicament actuellement utilisé du groupe des biguanides. Les principales composantes de son mécanisme d'action sont les suivantes:
1. Suppression de la gluconéogenèse dans le foie (diminution de la production de glucose par le foie), ce qui entraîne une réduction de la glycémie à jeun.
2. Diminution de la résistance à l'insuline (augmentation de l'utilisation du glucose par les tissus périphériques, notamment les muscles).
3. Activation de la glycolyse anaérobie et réduction de l'absorption du glucose dans l'intestin grêle.
La metformine est le médicament de premier choix dans le traitement hypoglycémiant chez les patients atteints de diabète de type 2, d'obésité et d'hyperglycémie à jeun. La dose initiale est de 500 mg la nuit ou pendant le dîner. Dans le futur, la dose augmente progressivement jusqu'à 2-3 grammes en 2-3 doses. Parmi les effets indésirables, il existe des symptômes dyspeptiques relativement courants (diarrhée) qui, en règle générale, sont transitoires et disparaissent indépendamment après une à deux semaines d'utilisation du médicament. Comme la metformine n’a pas d’effet stimulant sur la production d’insuline, dans le contexte de la monothérapie avec ce médicament, l’hypoglycémie
développer (son action sera désignée comme antihyperglycémique et non comme hypoglycémique). La contre-indication à la nomination de metformine est la grossesse, l'insuffisance cardiaque grave, hépatique, rénale et d'autres organes, ainsi que les états hypoxiques d'une autre genèse. L'acidose lactique, qui est une conséquence de l'hyperactivation de la glycolyse anaérobie, est une complication très rare liée à la prescription de metformine sans tenir compte des contre-indications susmentionnées.
Les thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) sont des agonistes des récepteurs γ activés par un proliférateur de peroxysomes (PPAR-γ). Les thiazolidinediones activent le métabolisme du glucose et des lipides dans les muscles et les tissus adipeux, ce qui entraîne une augmentation de l'activité de l'insuline endogène, c'est-à-dire Pour l'élimination de la résistance à l'insuline (sensibilisants à l'insuline). La dose quotidienne de pioglitazone est de 15-30 mg / jour, rosiglitazone - 4-8 mg (pour 1-2 doses). Une association très efficace de thiazolidinediones avec la metformine. Contre-indications à la nomination de thiazolidinediones est d'augmenter (2,5 fois ou plus) le niveau de transaminases hépatiques. Outre l'hépatotoxicité, les effets secondaires des thiazolidinediones comprennent la rétention d'eau et l'œdème, qui se développent souvent avec une combinaison de médicaments et d'insuline.
Ii. Médicaments qui agissent sur les cellules β et contribuent à une augmentation de la sécrétion d’insuline. Ce groupe comprend les sulfonylurées et les glinides (régulateurs de la glycémie prandiale), principalement utilisés pour normaliser la glycémie après les repas. Les cibles principales des médicaments à base de sulfonylurée (PSM) sont les cellules β des îlots pancréatiques. Les PSM se lient aux membranes des récepteurs β avec des récepteurs spécifiques. Cela conduit à la fermeture des canaux potassiques dépendants de l'ATP et à la dépolarisation de la membrane cellulaire, ce qui favorise l'ouverture des canaux calciques. L'apport en calcium des cellules β conduit à leur dégranulation et à la libération d'insuline dans le sang. En pratique clinique, beaucoup de PSM sont utilisés, qui diffèrent par la durée et la gravité de l'effet hypoglycémique (tableau 7.9).
Tab. 7.9. Préparations à base de sulfonyl urée
L’hypoglycémie est l’effet secondaire principal et assez fréquent de la PSM (voir page 7.7.3). Il peut survenir pendant une surdose de drogue, son cumul (insuffisance rénale),
non-respect d'un régime (sauter des repas, boire de l'alcool) ou d'un régime (activité physique importante, avant laquelle la dose de PSM n'est pas réduite ou les glucides ne sont pas pris).
Le groupe des glinides (régulateurs de la glycémie prandiale) comprend le répaglinide (un dérivé de l’acide benzoïque; dose quotidienne de 0,5 à 16 mg / jour) et le natéglinide (un dérivé de la D-phénylalanine; une dose quotidienne de 180 à 540 mg / jour). Après avoir pris les médicaments, ils interagissent rapidement et de manière réversible avec le récepteur de la sulfonylurée sur la cellule β, entraînant une brève augmentation du niveau d'insuline, qui imite la première phase de sa sécrétion normale. Les médicaments sont pris 10 à 20 minutes avant les repas principaux, généralement 3 fois par jour.
Iii. Les médicaments qui réduisent l'absorption du glucose dans l'intestin.
Ce groupe comprend l’acarbose et la gomme de guar. Le mécanisme d'action de l'acarbose est le blocage réversible de l'α-glycosidase de l'intestin grêle, ce qui ralentit les processus de fermentation et d'absorption séquentielles des glucides, ralentit le taux de résorption et d'approvisionnement en glucose dans le foie et diminue le niveau de glycémie post-prandiale. La dose initiale d'acarbose est de 50 mg 3 fois par jour, à l'avenir, la dose peut être augmentée à 100 mg 3 fois par jour; Le médicament est pris immédiatement avant les repas ou pendant les repas. L'acarbose est principalement provoqué par une dyspepsie intestinale (diarrhée, flatulence), associée à la prise de glucides non absorbés dans le côlon. L'effet hypoglycémiant de l'acarbose est très doux (tableau 7.10).
En pratique clinique, les médicaments hypoglycémiques en comprimés sont efficacement associés les uns aux autres et avec des préparations d’insuline, car chez la plupart des patients, l’hyperglycémie maigre et l’hyperglycémie postprandiale sont déterminées simultanément. Il existe de nombreuses combinaisons fixes de médicaments dans un seul comprimé. Le plus souvent, dans un comprimé, associez la metformine à divers PSM, ainsi que la metformine à des thiazolidinediones.
Tab. 7.10. Mécanisme d'action et efficacité potentielle des comprimés pour médicaments hypoglycémiques
Iv. Insulines et analogues de l'insuline
À un certain stade, les préparations d'insuline commencent à recevoir jusqu'à 30 à 40% des patients atteints de DM-2. Les indications de l'insulinothérapie du diabète sucré sont données au début du paragraphe 7.4. La variante la plus fréquente du transfert de patients de DM-2 à une insulinothérapie consiste à prescrire une insuline à action prolongée (insuline NPH, glargine ou detemir) en association avec des comprimés pris avec des médicaments hypoglycémiants. Dans les cas où le taux de glucose à jeun ne peut pas être contrôlé par le rendez-vous de la metformine ou si cette dernière est contre-indiquée, le patient reçoit une injection d'insuline le soir (la nuit). S'il n'est pas possible de contrôler à la fois la glycémie à la peau fine et la glycémie postprandiale à l'aide de comprimés, le patient est transféré sous mono-insuline. Généralement, avec le DM-2, l’insulinothérapie est réalisée selon le schéma dit «traditionnel», qui consiste à administrer des doses fixes d’insuline à action rapide et à action rapide. À cet égard
Les mélanges d’insuline standard sont pratiques, contenant dans une bouteille d’insuline à action courte (ultracourte) et prolongée. Le choix de l’insulinothérapie traditionnelle est déterminé par le fait qu’avec le diabète sucré-2, il est souvent prescrit aux patients âgés, dont la formation à l’auto-adaptation de la dose d’insuline est difficile. En outre, une insulinothérapie intensive, destinée à maintenir la compensation du métabolisme des glucides à un niveau approchant de la glycémie normale, entraîne un risque accru d'hypoglycémie. Si, chez les patients jeunes, l'hypoglycémie légère ne présente pas de danger grave, elle peut avoir des effets très néfastes sur le système cardiovasculaire chez les patients âgés présentant un seuil de sensation d'hypoglycémie réduit. Les jeunes patients atteints de diabète sucré 2, ainsi que les patients prometteurs quant à la possibilité d'une formation efficace, peuvent recevoir une version intensive de l'insulinothérapie.
Les complications tardives (voir paragraphe 7.8), le plus souvent une macroangiopathie diabétique, sont la principale cause d'invalidité et de décès des patients atteints de DM-2. Le risque de développer des complications tardives est déterminé par un ensemble de facteurs abordés dans les chapitres correspondants. L’hyperglycémie chronique est un facteur de risque universel pour leur développement. Ainsi, une diminution de 1% de l'HbA1c chez les patients atteints de DM-2 entraîne une diminution de la mortalité totale d'environ 20%, respectivement de 2% et 3%, d'environ 40%.
7.7. COMPLICATIONS AIGUES DU DIABÈTE MELLITUS
7.7.1. Acidocétose diabétique
Acidocétose diabétique (ACD) - Décompensation du DM-1 en raison d'un déficit absolu en insuline, en l'absence de traitement rapide, se terminant par un coma acidoacidotique (CC) et le décès.
La cause de la DKA est une carence absolue en insuline. Cette gravité ou une autre gravité de DFA est déterminée chez la majorité des patients au moment de la manifestation du diabète sucré-1 (10 à 20% de tous les cas de DFA).
Chez un patient présentant un diagnostic établi de DM-1, la DKA peut se développer lors de l'arrêt de l'insuline, souvent par le patient (13% des cas de DFA), avec des maladies associées, principalement infectieuses, en l'absence d'augmentation de la dose d'insuline.
Tab. 7.11. Acidocétose diabétique
Jusqu'à 20% des cas de DKA en développement chez de jeunes patients atteints de diabète sucré sont associés à des problèmes psychologiques et / ou de troubles de l'alimentation (peur de prendre du poids, peur de l'hypoglycémie, problèmes d'adolescence). Une cause commune de DSA dans certains pays est
l'abolition de l'insuline par le patient en raison du coût élevé des médicaments pour certains segments de la population (tableau. 7.11).
La pathogenèse de la DKA repose sur un déficit absolu en insuline, associé à une production accrue d'hormones contre-insulines, telles que le glucagon, les catécholamines et le cortisol. Il en résulte une augmentation significative de la production de glucose par le foie et une violation de son utilisation par les tissus périphériques, une augmentation de l'hyperglycémie et une violation de l'osmolarité de l'espace extracellulaire. Une carence en insuline associée à un excès relatif d'hormones contra-insulaires et de DFA conduit à la libération dans la circulation d'acides gras libres (lipolyse) et à leur oxydation non restreinte dans le foie en corps cétoniques (β-hydroxybutyrate, acétoacétate, acétone), ce qui entraîne l'apparition d'une hypercétonémie, et ainsi de suite. acidose métabolique. À la suite d'une glucosurie prononcée, une diurèse osmotique, une déshydratation, une perte de sodium, de potassium et d'autres électrolytes se développent (Fig. 7.9).
La fréquence des nouveaux cas de DFA est de 5 à 8 pour 1000 patients atteints de DM-1 par an et dépend directement du niveau d'organisation des soins pour les patients diabétiques. Aux États-Unis, environ 100 000 hospitalisations pour DSA sont effectuées chaque année. En tenant compte du coût par patient d'hospitalisation de 13 000 dollars, plus d'un milliard de dollars sont consacrés chaque année au traitement des patients hospitalisés pour DSA. Dans la Fédération de Russie, en 2005, 4,31% des enfants, 4,75% des adolescents et 0,33% des adultes atteints de diabète étaient atteints de DFA.
Le développement de DFA, selon la cause qui l’a provoquée, peut prendre plusieurs semaines à plusieurs jours. Dans la plupart des cas, les DKA sont précédés de symptômes de décompensation du diabète, mais ils peuvent parfois ne pas avoir le temps de se développer. La polyurie, la polydipsie, la perte de poids, des douleurs abdominales diffuses ("pseudopéritonites diabétiques"), la déshydratation, une faiblesse grave, une odeur d'acétone provenant de la bouche (ou de fruit), un assombrissement progressif de la conscience. Le vrai coma avec l'ACD ces derniers temps en raison d'un diagnostic précoce se développe relativement rarement. L'examen physique révèle des signes de déshydratation: diminution
Fig. 7.9. Pathogenèse du coma cétoacide
turgescence de la peau et densité des globes oculaires, tachycardie, hypotension. Dans les cas avancés, la respiration de Kussmaul se développe. Plus de 25% des patients atteints de DKA développent des vomissements dont la couleur peut ressembler à celle du café moulu.
Sur la base des données du tableau clinique, des indications de la présence d’un patient atteint de DM-1, ainsi que des données d’une étude de laboratoire. L'hyperglycémie (dans certains cas insignifiante), la cétonurie, l'acidose métabolique, l'hyperosmolarité (tableau 7.12) sont caractéristiques de l'ACD.
Tab. 7.12. Diagnostic en laboratoire des complications aiguës du diabète
Lors de l'examen de patients présentant une décompensation aiguë du diabète, il est nécessaire de déterminer le niveau de glycémie, de créatinine et d'urée, d'électrolytes, sur la base duquel est calculée l'osmolarité effective. De plus, une évaluation de l'état acido-basique est nécessaire. L'osmolarité effective (EO) est calculée à l'aide de la formule suivante: 2 * [Na + (mEq / l) + glucose (mmol / l)]. Normalement, la HE est comprise entre 285 et 295 mOsm / l.
Chez la plupart des patients atteints de DKA, on détermine une leucocytose dont la gravité est proportionnelle au niveau de corps cétoniques dans le sang. Les niveaux de sodium sont généralement réduits en raison de l'écoulement osmotique du fluide des espaces intracellulaires dans l'extracellulaire en réponse à l'hyperglycémie. Moins fréquemment, les niveaux de sodium peuvent être faussement réduits à la suite d'une hypertension grave.
triglycéridémie. Le taux de potassium sérique peut initialement être augmenté en raison de son mouvement depuis les espaces extracellulaires.
Autres causes de perte de conscience chez les patients diabétiques. Le diagnostic différentiel dans le coma hyperosmolaire ne pose généralement pas de difficultés (se développe chez les patients âgés atteints de diabète sucré 2) et n’a pas beaucoup de signification clinique, car les directives de traitement pour les deux conditions sont similaires. S'il est impossible de déterminer rapidement la cause de la perte de conscience d'un patient diabétique, il lui est montré l'introduction de glucose, car les états hypoglycémiques sont beaucoup plus fréquents et une dynamique positive rapide dans le contexte de l'introduction du glucose nous permet en elle-même de déterminer la cause de la perte de conscience.
Le traitement de l'ACD implique la réhydratation, la correction de l'hyperglycémie, des troubles électrolytiques, ainsi que le traitement des maladies ayant entraîné la décompensation du diabète. Le traitement est mieux effectué dans l'unité de soins intensifs d'un établissement médical spécialisé. Chez les patients adultes ne présentant pas de pathologie cardiaque concomitante sévère, même au stade préhospitalier, l'introduction d'une solution isotonique (0,9% de NaCl) à raison de 1 litre par heure (environ 15 à 20 ml par kilogramme de poids corporel par heure) est recommandée comme mesure principale de réhydratation. Le déficit liquidien, qui avec DFA est de 100-200 ml par kg de poids, doit être complètement rétabli dans les premiers jours du traitement. En cas d’insuffisance cardiaque ou rénale concomitante, cette période doit être augmentée. Pour les enfants, le volume recommandé de solution isotonique pour la thérapie de réhydratation est de 10 à 20 ml par kg de poids corporel par heure, tandis qu'au cours des 4 premières heures, il ne devrait pas dépasser 50 ml par kg de poids. Il est recommandé d’atteindre la réhydratation complète au bout de 48 heures environ. Lorsque le niveau de glycémie chute à environ 14 mmol / l dans le contexte de l’insulinothérapie parallèle, ils sont transférés dans une solution de glucose à 10%, qui continue à être réhydratée.
Le concept de «petites doses» d’insuline a été adopté dans le traitement de la DKA. Seule l'insuline à action brève est utilisée. L’utilisation optimale de l’insuline par voie intraveineuse
lina. L’administration intramusculaire d’insuline, moins efficace, n’est possible qu’avec une sévérité modérée de l'AFD, une hémodynamique stable et l'impossibilité d'un traitement intraveineux. Dans ce dernier cas, des injections sont effectuées dans le muscle grand droit de l'abdomen, tandis qu'une seringue à insuline est placée sur la seringue à insuline (pour une injection intramusculaire fiable) et que l'insuline est extraite de la fiole dans la seringue à l'aide de cette aiguille.
Il existe plusieurs options pour l’insuline par voie intraveineuse. Tout d'abord, l'insuline peut être injectée "dans la gomme" du système de perfusion, en aspirant la quantité nécessaire d'insuline dans la seringue à insuline, après quoi 1 ml de solution isotonique y pénètre. Jusqu'à une glycémie de 14 mmol / l, 6 à 10 U d'insuline à courte durée d'action sont administrées au patient toutes les heures. À l'avenir (parallèlement au changement de la solution de réhydratation d'isotonique à 10% de glucose), en fonction des paramètres glycémiques déterminés toutes les heures, la dose d'insuline est réduite à 4-8 U par heure. Le taux de réduction glycémique recommandé ne doit pas dépasser 5 mmol / l par heure. Une autre variante de l'insulinothérapie par voie intraveineuse implique l'utilisation d'un perfuseur. Pour préparer la solution pour perfuseur, passez du rapport: à 50 U d’insuline à action brève, à laquelle on ajoute 2 ml d’une solution à 20% d’albumine humaine, après quoi on ajoute 50 mg de solution isotonique à 0,9%. Si la voie intramusculaire d'administration d'insuline est choisie, 20 unités d'insuline à action brève sont initialement administrées, puis 6 unités toutes les heures et après avoir atteint un taux glycémique de 14 mmol / l, la dose est réduite à 4 unités par heure. Après stabilisation complète de l'hémodynamique et compensation des troubles acido-basiques, le patient reçoit des injections sous-cutanées d'insuline.
Comme mentionné, malgré un déficit important en potassium dans le corps (perte totale de 3 à 6 mmol / kg), avec le DFA, son niveau avant insulinothérapie peut être légèrement augmenté. Toutefois, il est recommandé de procéder au début de la transfusion d'une solution de chlorure de potassium simultanément au début du traitement par insuline, si le taux de potassium plasmatique est inférieur à 5,5 mmol / l. Une correction réussie de la carence en potassium ne se produit que dans le contexte de la normalisation du pH. À faible pH, l'absorption de potassium dans la cellule est considérablement réduite, il est donc souhaitable d'adapter la dose de chlorure de potassium transfusé à un indicateur de pH spécifique (tableau 7.13).
Tab. 7.13. Schéma de correction de carence en potassium
* Pour le calcul, utilisez les données suivantes:
1 g de KCl = 13,4 mmol; 1 mmol de KCl = 0,075 g Dans une solution à 4% de KC1: dans 100 ml - 4 g de KC1, dans 25 ml - 1 g de KC1, dans 10 ml de 0,4 g de KC1.
La décompensation du diabète est souvent due à des maladies infectieuses (pyélonéphrite, ulcère infecté du syndrome du pied diabétique, pneumonie, sinusite, etc.). Il existe une règle selon laquelle, dans la DKA, une antibiothérapie est prescrite à presque tous les patients atteints de fièvre subfébrile ou de fièvre, même en l'absence d'une source d'infection visible, car l'augmentation de la température corporelle n'est pas typique de la DKA.
Le taux de mortalité selon DFA est de 0,5 à 5%, alors que la majorité des cas sont dus à des soins médicaux tardifs et non qualifiés. La mortalité est la plus élevée (jusqu'à 50%) chez les patients âgés.
7.7.2. Coma hyperosmolaire
Le coma hyperosmolaire (GOK) est une complication aiguë rare du DM-2, qui se développe à la suite d'une déshydratation grave et d'une hyperglycémie en l'absence de déficit insulinique absolu, accompagné d'une mortalité élevée (Tableau 7.14).
GOK, en règle générale, se développe chez les patients âgés atteints de DM-2. Ces patients sont le plus souvent célibataires, vivent sans soins, négligent leur condition et se contrôlent et prennent suffisamment de liquide. Conduisent souvent à des infections de décompensation (syndrome du pied diabétique, pneumonie, pyélonéphrite aiguë), des lésions cérébrales
la circulation sanguine et d'autres conditions qui empêchent les patients de bien se déplacer ne nécessitent pas de médicaments hypocholestérolémiants.
Tab. 7.14. Coma hyperosmolaire (GOK)
Une hyperglycémie croissante et une diurèse osmotique entraînent une déshydratation prononcée qui, pour les raisons susmentionnées, n’est pas reconstituée de l’extérieur. L'hyperglycémie et la déshydratation entraînent une hyperosmolarité plasmatique. Le déficit relatif en insuline et un excès d’hormones contre-insulines font partie intégrante de la pathogenèse des gènes GOK. Toutefois, la sécrétion d’insuline résiduelle dans le DM-2 est suffisante pour supprimer la lipolyse et la cétogenèse, ce qui ne favorise pas l’acidocétose.
Dans certains cas, une acidose modérée peut être déterminée à la suite d'une hyperlactatémie dans le contexte d'une hypoperfusion tissulaire. En cas d'hyperglycémie sévère, la teneur en sodium des cellules cérébrales, où le potassium est échangé, augmente afin de préserver l'équilibre osmotique dans le liquide céphalo-rachidien. Le potentiel transmembranaire des cellules nerveuses est altéré. Une stupéfaction progressive se développe en association avec un syndrome convulsif (Fig. 7.10).
Les pouvoirs publics coréens représentent 10 à 30% des cas d'hyperglycémie aiguë chez les adultes et les personnes âgées diabétiques. Vers 2 /3 les cas de GOK se développent chez les personnes atteintes de diabète non diagnostiqué.
Les caractéristiques du tableau clinique du coma hyperosmolaire sont les suivantes:
- un ensemble de signes et de complications de déshydratation et d'hypoperfusion: soif, sécheresse des muqueuses, tachycardie, hypotension artérielle, nausée, faiblesse, choc;
- convulsions focales et généralisées;
- fièvre, nausée et vomissement (40 à 65% des cas);
- des maladies et complications concomitantes, thrombose veineuse profonde, pneumonie, troubles circulatoires cérébraux, gastroparésie sont courantes.
Sur la base des données du tableau clinique, de l'âge du patient et des antécédents de diabète sucré-2, d'hyperglycémie sévère en l'absence de cétonurie et d'acidocétose. Les signes de laboratoire typiques de GOK sont présentés dans le tableau. 7.12.
Fig. 7.10. Pathogenèse du coma hyperosmolaire
Autres affections aiguës se développant chez les patients diabétiques, le plus souvent avec des comorbidités, conduisant à une décompensation sévère du diabète.
Le traitement et la surveillance des GOK, à l'exception de certaines caractéristiques, ne diffèrent pas de ceux décrits pour le coma diabétique cétoacidotique (clause 7.7.1):
• un volume plus important de réhydratation initiale de 1,5 à 2 litres pendant la première heure; 1 litre - pour la deuxième et la troisième heure, puis 500 ml / h d'une solution isotonique de chlorure de sodium;
• la nécessité d’introduire des solutions contenant du potassium est généralement plus importante que dans le cas du coma acidocétotique;
• l'insulinothérapie est similaire à celle du CC, mais le besoin en insuline est moindre et le taux de glycémie ne doit pas être réduit plus rapidement que 5 mmol / l par heure pour éviter le développement d'un œdème cérébral;
• il convient d'éviter l'introduction d'une solution hypotonique (0,45% de NaCl) (uniquement en cas d'hypernatrémie sévère:> 155 mmol / L et / ou d'osmolarité efficace> 320 mOsm / L);
• il n’est pas nécessaire d’introduire du bicarbonate (uniquement dans les unités de soins intensifs spécialisées pour acidose dont le pH est de 6,1 mmol / l).
- glycémie plasmatique veineuse ≥ 7 mmol / l ou
- Glucose du sang capillaire entier ou plasma du sang veineux 2 heures après le chargement de 75 g de glucose ≥ 7,8 mmol / l.
• Si les résultats de l'étude sont normaux chez une femme appartenant à un groupe à risque, le test est répété entre 24 et 28 semaines de grossesse.
GSD et vrai diabète; glycosurie des femmes enceintes.
Le risque pour la mère et le fœtus, ainsi que les approches du traitement du diabète et les particularités de son contrôle dans le DSG et dans le cas du vrai diabète sont les mêmes. Les complications tardives du diabète pendant la grossesse peuvent considérablement progresser, mais avec une compensation du diabète de haute qualité, rien n'indique une interruption de grossesse. Une femme souffrant de diabète (en règle générale, il s’agit du diabète-1) devrait planifier une grossesse à un jeune âge, lorsque le risque de développer des complications est le plus faible. Si une grossesse est prévue, il est recommandé d'annuler
quelques mois après avoir obtenu une compensation optimale. Une néphropathie grave avec insuffisance rénale progressive, une coronaropathie grave, une rétinopathie proliférante sévère qui ne peut pas être corrigée, une acidocétose en début de grossesse (les corps cétoniques sont des facteurs tératogènes).
Le but du traitement de la DSH et du vrai diabète pendant la grossesse est d’atteindre les paramètres de laboratoire suivants: