Principes modernes de pharmacothérapie du diabète

Des analyses

Auteur: A.Yu.MAYOROV, Ph.D., Centre d’état en endocrinologie de l’Institution de l’Académie des sciences médicales de Russie

Diagnostic et classification

Le diagnostic de diabète correspond à une glycémie à jeun supérieure à 7,0 mmol / l dans le plasma veineux (6,1 - dans le sang capillaire total) ou supérieure à 11,1 mmol / l 2 heures après l'administration de 75 g de glucose ou supérieure à 11,1 mmol / l l par détermination aléatoire. Le diagnostic de diabète chez les personnes ne présentant pas de symptômes ne doit jamais être fondé sur une valeur de glucose anormale déterminée une fois.

Actuellement, la soi-disant classification étiologique du diabète et d'autres troubles glycémiques est adoptée.

Type 1 (en raison de la destruction des cellules β, conduisant généralement à un déficit insulinique absolu):

Type 2 (peut aller de la prévalence de la résistance à l'insuline avec un déficit relatif en insuline à la prévalence des anomalies de la sécrétion d'insuline avec ou sans résistance à l'insuline).

D'autres types spécifiques causés par: des anomalies génétiques entraînant une altération de la fonction des cellules β; défauts génétiques qui causent une violation de l'action de l'insuline; les maladies du pancréas exocrine; endocrinopathie; agents pharmacologiques et chimiques; les infections; formes rares de diabète d'origine immunologique; autres syndromes génétiques, parfois associés au diabète.

Prévalence du diabète

Plus de 200 millions de personnes dans le monde ont été diagnostiquées avec le diabète. En Russie, la prévalence enregistrée du diabète est d'environ 1,5% de la population (alors que, selon les experts, la prévalence réelle devrait être 3 à 4 fois plus élevée); En Europe, environ 5% de la population est atteinte de diabète. Dans le même temps, la prévalence du diabète augmente avec l’âge et atteint 10% chez les personnes de plus de 65 ans. Selon les experts, le nombre de patients diabétiques doublera tous les 12-15 ans, c.-à-d. Vous pouvez parler de l'épidémie de diabète dans la population adulte. Cela est dû aux particularités du mode de vie actuel de la population (régime hypercalorique, faible activité physique) et aux changements socio-économiques en cours. Dans la structure du diabète, 90 à 95% sont généralement des patients atteints de diabète de type 2.

La variante auto-immune du diabète de type 1 s'appelait auparavant insulino-dépendante, ainsi que diabète juvénile. Il résulte d'une destruction auto-immune des cellules B du pancréas induite par les cellules, entraînant généralement un déficit absolu en insuline.

Le diabète de type 2 s'appelait auparavant diabète insulino-indépendant, ainsi que diabète adulte. Le diabète de type 2 est basé sur la résistance à l'insuline et / ou son insuffisance (relative plus souvent qu'absolue). Au moins au début de la maladie, et souvent tout au long de la vie, ces patients n'ont pas besoin d'insulinothérapie pour survivre (mais peuvent en avoir besoin pour un bon contrôle).

La plupart des patients atteints de diabète de type 2 sont obèses et développent une résistance à l'insuline. La sécrétion d'insuline chez ces patients est incomplète et ne peut pas compenser la résistance à l'insuline.

Principes généraux de la pharmacothérapie

Diabète de type 1. La cause de la maladie étant un déficit absolu en insuline, le traitement de remplacement du diabète de type 1 est le seul traitement de l'insuline. Les patients ne doivent tenir compte de la nourriture et de l'exercice que pour choisir la bonne dose d'insuline. L'option de traitement la plus rationnelle pour le diabète de type 1 est le mode d'insulinothérapie intensifiée. Sous l'intensification de la thérapie insulinique implique le mode de multiples injections d'insuline, imitant la sécrétion physiologique de l'insuline. Comme on le sait, dans des conditions physiologiques, la sécrétion basale d'insuline se produit de manière continue et représente environ 1 unité d'insuline par heure. Pour maintenir le niveau glycémique dans les valeurs normales pendant un repas, une sécrétion supplémentaire importante d'insuline est nécessaire (environ 1 à 2 unités d'insuline pour 10 g de glucides). Cette cinétique complexe de la sécrétion d'insuline peut être imitée de la manière suivante: avant chaque repas, le patient injecte diverses doses d'insuline à action courte (ultracourte) et une insulinémie basale relativement constante est maintenue par l'insuline à action prolongée (tableau).

Tableau Les régimes les plus couramment utilisés pour l’insulinothérapie intensifiée.

Avant le petit déjeuner Avant le dîner Avant le dîner Avant le coucher

ICD1 ICD ICD ISD

ICD + ISD2 ICD ICD + DSI -

CIM + DSI CIM CIM CSI DSI

CIM + DSI CIM + DSI CIM DSI

CIM + DSI CIM CIM + DSI DSI

ICD ICD ICD IDD

ICD + IDD3 ICD ICD -

ICD ICD ICD + IDA -

1ICD - insuline à action brève (ou analogue de l'insuline à action brève).

2ID - insuline de durée d'action moyenne.

3DID est un analogue non inscriptible de l'insuline à action prolongée.

Des injections supplémentaires de CIM peuvent être incluses dans ces schémas, que le patient fait lors de repas imprévus ou de glycémie élevée. Bien entendu, ce type de thérapie à l'insuline implique que le patient détermine plusieurs fois par jour le niveau de glucose sanguin (avant et après les repas) et prend en compte les indicateurs au moment de choisir une dose d'insuline. Pour que l'insulinothérapie intensifiée atteigne l'objectif principal - l'approche de la normoglycémie, le patient doit être formé en conséquence. À première vue, l’insulinothérapie intensifiée semble pesante pour les patients mais, grâce à elle, la "qualité de vie" de ces patients s’améliore. Avec l’introduction du DCI avant un repas, les patients sont entraînés à présélectionner la dose qui lui est nécessaire, en fonction de la quantité de glucides prévue pour cette technique (qu’ils peuvent modifier au hasard) et de la quantité de glycémie à ce moment précis. Ainsi, les doses d'insuline sont ajustées individuellement. Les idées traditionnelles sur le calcul des doses d’insuline en fonction du poids corporel ont pratiquement perdu leur sens. Les injections conventionnelles de DCI sont faites en 20-30 minutes. avant les repas, des analogues de la CIM à un niveau normal de glycémie peuvent être administrés immédiatement avant un repas.

Les médicaments de choix sont actuellement de l'insuline humaine hautement purifiée ou des analogues de l'insuline humaine génétiquement modifiés.

Diabète de type 2. Les principes de base du traitement du diabète de type 2 sont actuellement les suivants: régime alimentaire, exercice physique, agents hypoglycémiants (médicaments oraux et / ou insuline), éducation du patient, maîtrise du métabolisme. La nutrition d'un patient diabétique de type 2 doit viser à optimiser le poids corporel (chez 80 à 90% des patients présentant un excès de poids, à le réduire) et à prévenir l'hyperglycémie postprandiale (après avoir mangé). L'exercice physique est considéré comme une méthode importante dans la structure du traitement complexe du diabète de type 2. En plus d’accélérer la perte de poids, l’activité physique améliore elle-même la sensibilité à l’insuline et, par conséquent, des indicateurs de l’état du métabolisme des glucides.

Hypoglycémiants oraux

La nomination d'agents hypoglycémiants oraux est recommandée si une gestion alimentaire appropriée associée à l'activité physique ne permet pas de compenser le métabolisme des glucides. À ce jour, les classes de médicaments suivantes sont utilisées en pratique clinique:

Dérivés de sulfonylurée (PSM). Ces médicaments appartiennent au groupe des sécrétagogues, à savoir leur action repose principalement sur la capacité de stimuler la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas, notamment en présence de glucose. Tous les médicaments de ce groupe ont une structure généralement similaire et leur effet pharmacologique est dû à un mécanisme unique. Mais certaines différences dans la structure chimique conduisent au fait que chacune d’elles a ses propres particularités d’action, ce qui leur permet d’être utilisées de manière optimale dans certaines situations. Les sulfonylurées sont prescrits en commençant par les doses minimales, progressivement (avec un intervalle de 1 à 2 semaines), en évaluant l'effet et en augmentant la dose au besoin. Actuellement, les PSM suivants sont utilisés en Russie: glibenclamide sous forme de micronisé (1,75; 3,5 mg) et non micronisé (5 mg); Gliclazide (80 mg), y compris la libération modifiée (30 mg), Glikvidon (30 mg), Glimépirid (1; 2; 3; 4; 6 mg).

Il est toujours nécessaire de se rappeler le risque de réactions hypoglycémiques lors de l'utilisation de la PSM et d'avertir les patients de la nécessité de transporter des glucides facilement digestibles. L'hypoglycémie n'est probablement pas un effet secondaire, mais un effet direct du PSM, mais indique une mauvaise sélection de dose ou un régime alimentaire anormal. Les effets secondaires de la PSM devraient inclure la prise de poids, mais cet effet peut être minimisé ou prévenu par une alimentation appropriée.

Biguanides.

Les préparations de ce groupe n'altèrent pas la sécrétion d'insuline, cependant, en présence de celle-ci, l'utilisation périphérique du glucose par les tissus est accrue. Mais le mécanisme d'action principal des biguanides est une diminution de la gluconéogenèse et de la production de glucose par le foie. Ils ont donc un effet plus important sur le taux de glucose à jeun. L'effet des biguanides sur la glycémie peut être évalué comme antihyperglycémique plutôt que comme hypoglycémique. Le développement de l'acidose lactique était considéré comme l'effet secondaire le plus dangereux des biguanides, mais la fréquence d'occurrence de ce phénomène est relativement faible. Le risque minimum à cet égard est la metformine, dont les préparations sont actuellement utilisées. La metformine est pratiquement le seul médicament hypoglycémique dont le traitement peut ne pas conduire à une augmentation, mais même à une diminution du poids corporel des patients. La dose quotidienne initiale de metformine est généralement de 500 à 1000 mg. Le médicament est pris avec de la nourriture. Si nécessaire, une semaine après le début du traitement, la dose du médicament peut être augmentée à 1500-2000 mg, à condition qu'il n'y ait pas d'effets secondaires. Outre les effets susmentionnés de la metformine sur le métabolisme des glucides, il convient de souligner son effet positif sur le métabolisme des lipides, ce qui n'est pas moins important dans le diabète de type 2.

Méglitinides.

Ces médicaments stimulent la sécrétion d'insuline en se liant à leurs propres sites spécifiques sur les cellules B du pancréas. Ils sont rapidement absorbés, le début de l'action commence dans 5 à 10 minutes, ce qui permet au patient de le prendre immédiatement avant de manger. La concentration plasmatique maximale est atteinte au bout de 40 minutes. - 1 heure, qui régule mieux le niveau de glycémie. Les médicaments étant également rapidement inactivés, le niveau d'insuline revient à son niveau initial 3 heures après l'ingestion, ce qui imite la sécrétion normale d'insuline pendant les repas et réduit le risque d'hypoglycémie entre les repas. Ces médicaments permettent au patient d’adhérer plus facilement au régime: après avoir manqué un repas (par exemple, un déjeuner), il ne devrait que refuser de prendre le médicament. Ces médicaments peuvent être combinés avec succès avec la metformine ou une insuline prolongée au coucher. À l'heure actuelle, le répaglinide (0,5; 1, 2 mg) et le natéglinide (120 mg) sont utilisés avant les repas principaux.

Thiazolidinedione -

les médicaments à base de thiazolidinedione ne sont entrés dans la pratique clinique que ces dernières années. Comme les biguanides, ils ne stimulent pas la sécrétion d'insuline, mais augmentent la sensibilité des tissus périphériques à celle-ci. Les composés de cette classe agissent comme des agonistes nucléaires du récepteur PPAR-in dans les tissus adipeux, musculaire et hépatique. En plus de réduire la glycémie, l'amélioration de la sensibilité des tissus à l'insuline influence favorablement le métabolisme des lipides (le niveau de lipoprotéines de haute densité augmente, la teneur en triglycérides diminue). Étant donné que ces médicaments agissent en stimulant la transcription des gènes, il faut jusqu'à 2-3 mois pour obtenir un effet maximal. Les préparations de cette classe peuvent être utilisées en monothérapie ou en association avec des sécrétagogues, de l'insuline ou de la metformine. Les préparations utilisées aujourd'hui, à savoir Pioglitazone (15; 30 mg) et Rosiglitazone (4; 8 mg), sont prescrites une fois par jour, indépendamment des repas.

Les inhibiteurs d'alpha-glucosidase sont des pseudo-tétrasaccharides qui, en concurrence avec les di-, oligo et polysaccharides pour les sites de liaison des enzymes digestives, ralentissent l'absorption des glucides dans l'intestin grêle. Ce mécanisme d’action entraîne une diminution du niveau d’hyperglycémie postprandiale, c’est-à-dire les médicaments de ce groupe sont antihyperglycémiques et non hypoglycémiques. L'efficacité de la monothérapie avec ces médicaments est faible et se manifeste principalement chez les patients atteints d'un diabète de type 2 récemment diagnostiqué. Les effets secondaires des inhibiteurs de l’alpha glucosidase ne sont pas dangereux, mais peuvent être très désagréables pour les patients, car manifester une importante formation de gaz. L'hypoglycémie au cours du traitement par inhibiteurs d'alpha-glucosidase ne se développe pas. Cependant, il convient de noter que si l'hypoglycémie s'est développée pour d'autres raisons (surdosage de PSM), l'absorption des glucides pris par voie orale pour sa correction ralentit. Les patients doivent être informés que, dans cette situation, ils doivent prendre des médicaments ou des produits contenant du glucose pur. L'acarbose (50; 100 mg) est actuellement utilisé.

Médicaments combinés. Il semble logique d’avoir un effet thérapeutique intensif le plus tôt possible au même moment sur les deux liens pathogéniques à l’origine de l’hyperglycémie. Cette thérapie crée également un risque moins d'effets secondaires graves que les doses élevées d'un médicament unique. Par contre, la thérapie combinée peut entraîner une diminution de l'observance du traitement par le patient. À cet égard, des combinaisons prêtes à l'emploi de sulfonylurée et de metformine, de thiazolidinediones et de metformine sont actuellement utilisées.

Insulinothérapie

Le nombre de patients atteints de diabète de type 2 nécessitant un traitement à l'insuline est en augmentation constante et dépasse depuis longtemps le nombre de patients atteints de diabète de type 1. Il convient de noter que le transfert des patients atteints de diabète de type 2 à l'insuline s'effectue souvent trop tard et que l'état métabolique normal n'est pas toujours atteint, en particulier avec une maladie de longue durée. Compte tenu de l'hétérogénéité du diabète de type 2, on peut dire que, dans certains cas, l'insuline doit être administrée très tôt, voire pas du tout, dès le début de la maladie. Compte tenu des connaissances actuelles sur l’évolution des complications du diabète, l’utilisation de l’insuline doit être débutée si d’autres méthodes de traitement ne permettent pas de maintenir un niveau adéquat de contrôle glycémique. Les indications absolues d'une insulinothérapie pour le diabète de type 2 sont: cas d'acidocétose diabétique, nécessité d'une intervention chirurgicale importante, décompensation du métabolisme des glucides sur fond d'infections graves et d'autres maladies aiguës (infarctus du myocarde, insuffisance de la circulation cérébrale), grossesse. Dans ces cas, l'utilisation de l'insuline peut être temporaire et un retour au traitement avec des hypoglycémiants oraux et un régime est possible.

Aucune préparation à base d'insuline ne pourrait être utilisée exclusivement pour le diabète de type 2. Parfois, seules les insulines de longueur moyenne sont utilisées sous la forme d'une ou deux injections par jour, ainsi que l'analogue non pic de l'insuline à action prolongée sous la forme d'une injection par jour. Dans de tels cas, l’approche la plus prometteuse peut être d’essayer une combinaison d’insuline et d’hypoglycémiants oraux. Si cela ne suffit pas, ajoutez de l'insuline à action ultracourte. Récemment, les insulines mixtes (avec un rapport fixe d'insulines de courte et moyenne durée, le plus souvent de 30 à 70%), administrées 2 fois par jour, sont le plus souvent utilisées. Enfin, dans certains cas, le mode d’insulinothérapie intensifiée peut être indiqué, comme dans le traitement du diabète de type 1. Les doses spécifiques sont également très individuelles.

En conclusion, je voudrais souligner qu’à l’heure actuelle, la diabétologie nationale dispose d’un arsenal complet d’agents thérapeutiques pour le traitement du diabète, notamment les médicaments hypoglycémiants oraux les plus modernes et les insulines, ainsi que l’autosurveillance de la glycémie et de programmes de formation structurés pour les patients. Tout cela permet d'assurer un bon contrôle glycémique et une qualité de vie élevée des patients.

Chapitre 17. Diabète Diabète

Le diabète sucré (DM) est un groupe de maladies caractérisé par une hyperglycémie chronique 1. La base de la pathogenèse du diabète est le déficit en insuline dans l'organisme, qui peut être:

- absolu - en violation de la sécrétion d'insuline;

Avec diminution du nombre de récepteurs à l'insuline à la surface des cellules et développement d'une tolérance cellulaire à son action;

Avec une augmentation de la synthèse de glucose dans le corps 2.

Epidémiologie du diabète

Le diabète est la maladie la plus courante des glandes endocrines: en 2000, 151 millions de patients atteints de diabète de type II étaient enregistrés dans le monde. Le nombre de patients atteints de diabète de type I est environ 4 fois moins. La plupart des patients diabétiques souffrent également d'un certain nombre de maladies, les plus courantes étant l'athérosclérose, les maladies coronariennes et l'hypertension. Environ 25% des patients diabétiques ont besoin d'une administration constante de préparations d'insuline.

Étiologie et pathogenèse du diabète sucré

L'insuline est une hormone polypeptidique constituée de deux chaînes d'acides aminés. La synthèse de l'insuline se produit dans les cellules β des îlots pancréatiques de Langerhans. L'insuline synthétisée s'accumule dans les granules de sécrétion de ces cellules sous forme de cristaux contenant du zinc.

1 Hyperglycémie - augmentation de la glycémie au-dessus de 6,1 mmol / l.

2 Certaines hormones (glucogon, adrénaline et glucocorticoïdes) stimulent la synthèse du glucose dans le corps et / ou inhibent la synthèse de l'insuline.

La libération d'insuline par les granules de sécrétion dans le sang se produit sous l'influence de divers facteurs 1, dont le plus important est l'augmentation de la concentration de glucose dans le sang (une augmentation de la sécrétion d'insuline est observée après un repas). Les canaux potassiques participent aux processus de libération d'insuline par les cellules β des îlots de Langerhans, dont la perméabilité est régulée par l'ATP. Lorsque la concentration de glucose dans le sang augmente, son entrée dans les cellules β augmente, ce qui entraîne une augmentation de la synthèse de l'ATP et la fermeture des canaux potassiques. Ce processus provoque la dépolarisation de la membrane cellulaire et une augmentation de l'entrée d'ions Ca ++ dans la cellule, ce qui entraîne la libération d'insuline des granules.

Métabolisme de l'insuline. Dans le plasma, l'insuline n'a pas de protéine porteuse et sa demi-vie ne dépasse pas 5-7 minutes. Le métabolisme de l'insuline est particulièrement actif dans le foie et les reins (chez la femme enceinte dans le placenta). En un passage dans le foie, jusqu'à 50% de l'insuline qu'il contient disparaît du plasma. Deux systèmes enzymatiques interviennent dans le métabolisme de l'insuline: la protéinase spécifique de l'insuline, contenue dans de nombreux tissus, mais principalement dans le foie et les reins; glutathion-insuline transhydrogénase.

À la surface des cellules, les molécules d'insuline interagissent avec les récepteurs de l'insuline, complexes glycoprotéiques composés de deux sous-unités (α et β), reliées par des ponts disulfure. La sous-unité α est située à l’extérieur de la cellule et est responsable de la communication avec la molécule d’insuline et la sous-unité β pour la conversion du signal. Les récepteurs à l'insuline sont constamment synthétisés et décomposés. En moyenne, leur durée de vie à la surface de la membrane est de 7 à 12 heures et leur nombre à la surface d'une cellule individuelle atteint 20 000.

Chez certains patients, le diabète survient avec la formation d'anticorps qui interfèrent avec la liaison du récepteur à l'insuline, ce qui entraîne une résistance à l'insuline. Les défauts de la structure des récepteurs, déterminés génétiquement, sont extrêmement rares.

Effets physiologiques de l'insuline dans le corps

• Stimule le transport du glucose à travers la membrane cellulaire par la diffusion de la lumière. Le taux de glucose dans les cellules musculaires et adipeuses détermine son intensité

1 α-adrenomimetiki (épinéphrine) inhibe la sécrétion d'insuline, même en présence de glucose, les β-adrenomimetiki ont l'effet opposé.

phosphorylation et métabolisme ultérieur. Environ la moitié du glucose entré dans le corps est dépensée en besoins énergétiques (glycolyse), de 30 à 40% se transforme en graisse et environ 10% en glycogène.

• Diminue la concentration de glucose dans le plasma.

• Stimule la synthèse des protéines et inhibe leur dégradation - effet anabolique.

• Stimule la croissance cellulaire et la reproduction.

Une carence en insuline dans le diabète entraîne principalement une diminution de l'absorption de glucose par les cellules et une hyperglycémie. Une concentration particulièrement élevée de glucose dans le plasma sanguin est observée peu après un repas (appelée hyperglycémie postprandiale).

Normalement, les glomérules rénaux sont imperméables au glucose, mais avec une augmentation de sa concentration plasmatique supérieure à 9-10 mmol / l, ils commencent à être activement excrétés dans les urines (glycosurie). Ceci, à son tour, conduit à une augmentation de la pression osmotique de l'urine, ce qui ralentit la réabsorption d'eau et d'électrolytes. Le volume d'urine quotidien augmente à 3-5 litres (dans les cas graves - 7 à 8 litres) - une polyurie se développe, entraînant une déshydratation (hypohydratation) du corps (Fig. 17-1), accompagnée d'une forte soif. En l'absence d'insuline, il se produit une dégradation excessive des protéines et des graisses, qui sont utilisées par les cellules comme source d'énergie. Pour cette raison, le corps perd d'une part de l'azote (sous forme d'urée) et des acides aminés, et d'autre part, il accumule des produits toxiques pour la lipolyse - les cétones 1. Ils jouent un rôle très important dans la physiopathologie du diabète: l’excrétion d’acides forts (acides acétoacétique et β-hydroxybutyrique) entraîne la perte de cations tampons, l’appauvrissement des réserves alcalines et l’acidocétose. Particulièrement sensible aux variations de la pression osmotique du sang et aux paramètres de l'équilibre acido-basique du tissu cérébral. Ainsi, l'augmentation de l'acidocétose peut entraîner un coma d'acidocétose, puis des dommages irréversibles aux neurones et la mort du patient.

1 L'acétyl-CoA, qui se forme dans le foie lors de l'oxydation rapide des acides gras, est ensuite converti en acide acétoacétique, lequel est converti en acide β-hydroxybutyrique et décarboxylé en acétone. Les produits de lipolyse peuvent être détectés dans le sang et l'urine de patients (corps cétoniques ou corps cétoniques).

Fig. 17-1. Physiopathologie de l'insuffisance d'insuline dans le corps

Le diabète entraîne un certain nombre de complications pouvant être plus graves que la maladie sous-jacente, entraînant une invalidité et le décès des patients. La base de la plupart des complications est l’atteinte des vaisseaux sanguins au cours de l’athérosclérose et la glycosylation des protéines (fixation du glucose sur les molécules protéiques).

Les principales complications du diabète

• L'athérosclérose (augmentation de la concentration d'acides gras libres dans le sang), qui entraîne à son tour le développement de complications macrovasculaires (l'athérosclérose est la cause immédiate du décès de 65% des patients diabétiques):

• Néphropathie (lésion des reins) avec progression de la CRF (survient chez 9 à 18% des patients).

• Neuropathie (affecte principalement les nerfs périphériques).

• Rétinopathie (lésion de la rétine entraînant la cécité) et cataracte (transparence de la lentille réduite).

• Diminution de la résistance des organismes aux maladies infectieuses.

• Troubles trophiques (avec formation d’ulcères non cicatrisants). Séparément, on distingue un syndrome du pied diabétique, qui désigne une infection, un ulcère et / ou une destruction des tissus profonds du pied, associés à des troubles neurologiques (neuropathie) et une diminution du flux sanguin principal (angiopathie) dans les artères des membres inférieurs. Le syndrome du pied diabétique est la complication la plus courante du diabète.

Classification du diabète

Actuellement, il existe deux formes cliniques principales.

Les caractéristiques comparatives de ces types de diabète sont présentées dans le tableau. 17-1.

Tableau 17-1. Caractéristiques comparatives des principaux types de diabète

La fin de la table. 17-1

Le diabète de type I est un syndrome poliomyélitique causé par un déficit absolu en insuline, ce qui entraîne une violation des glucides, puis d’autres types de métabolisme. Le diabète de type I se développe suite à la destruction auto-immune de cellules pancréatiques productrices d’insuline (variante auto-immune) ou spontanément (variante idiopathique). Le diabète de type I est une maladie auto-immune dans laquelle des anticorps spécifiques endommagent les cellules β des îlots de Langerhans, progressivement (sur plusieurs années) et entraînant leur mort complète. Le diabète de type I se développe généralement à un jeune âge et nécessite un traitement de substitution à l'insuline tout au long de la vie.

Le diagnostic du diabète de type I est établi uniquement avec la détermination obligatoire de la concentration de glucose dans le plasma (glycémie), ainsi que sur la base d'un tableau clinique typique (perte de poids progressive, développement d'une acidocétose, faiblesse physique progressive) (Tableau 17-2).

Tableau 17-2. Critères de laboratoire pour le diabète en fonction de la concentration de glucose dans le sang (mol / l)

Le traitement du diabète de type I comprend la diététique, l'exercice et l'insulinothérapie. La formation des patients revêt une grande importance, car c’est le patient qui devient le principal exécutant des recommandations médicales.

Le diabète de type II est un syndrome d'hyperglycémie, une maladie chronique causée principalement par une résistance à l'insuline et un déficit relatif en insuline, ou par un défaut prédominant de la sécrétion d'insuline avec ou sans résistance à l'insuline. Le diabète de type II représente 80% de tous les cas de diabète. Diabète de type II

généralement tomber malade à l'âge adulte. Ces patients ont souvent une prédisposition génétique et se caractérisent par la préservation (partielle) de la synthèse d'insuline. La thérapie de remplacement de l'insuline n'est généralement pas nécessaire chez les patients atteints de diabète de type II.

Il existe d'autres types de diabète: femmes enceintes diabétiques, diabète sur fond de maladie de Itsenko - Cushing 1 ou utilisation prolongée de glucocorticoïdes, ainsi que chez les patients présentant des lésions graves du pancréas (pancréatites aiguës et chroniques).

Complexe symptomatique du diabète

Les principaux signes de la maladie sont la fatigue, la polyurie (augmentation du volume urinaire), la polydipsie (soif, consommation fréquente) et la polyphagie (augmentation de l'appétit). En outre, les manifestations caractéristiques de la peau (démangeaisons, en particulier celles du périnée, des furoncles, des anthères), une vision floue, une perte de poids, de l'irritabilité.

Au cours du diabète, l’état de compensation et de décompensation est distingué. Dans ce dernier cas, le patient développe une déshydratation (peau sèche et muqueuses), une léthargie, une soif qui augmente brusquement. Les patients souffrant de décompensation du diabète courent un risque élevé de développer un coma cétoacide. Les causes immédiates de la décompensation du diabète peuvent être le stress, un effort physique excessif, une violation flagrante du régime alimentaire, des infections, une exacerbation des maladies associées. Le coma dans le diabète peut se développer dans les états hyper et hypoglycémiques. L'hypoglycémie est une affection dans laquelle la concentration de glucose dans le sang est inférieure à 3,5 mmol / l, ce qui s'accompagne de l'activation des hormones intracellulaires (principalement la libération de catécholamines par les glandes surrénales). Le coma hypoglycémique se développe rapidement (en quelques minutes) et se manifeste par une faiblesse grave, une tachycardie, des sueurs froides, une perte de conscience. En l'absence de soins d'urgence, un coma hypoglycémique peut entraîner la mort du patient. L'état hyperglycémique se caractérise par une augmentation lente et progressive des symptômes: soif, léthargie, léthargie jusqu'à la perte de conscience et développement du coma hyperglycémique.

1 Le syndrome et la maladie sont caractérisés par une synthèse accrue de glucocorticoïdes en présence d'un patient atteint de tumeurs produisant des hormones.

Diagnostic et méthodes d'examen des patients diabétiques

La présence de diabète peut être suspectée sur la base d'affections caractéristiques (polyurie, polydipsie et polyphagie).

À l'examen, on note une obésité (diabète de type II) ou une diminution du poids corporel (diabète de type I) et on détecte souvent une peau sèche. Dans les cas avancés, il peut y avoir des troubles trophiques (ulcères, gangrène des membres inférieurs).

Cependant, des tests de laboratoire sont nécessaires pour confirmer le diagnostic - déterminer la concentration de glucose dans le sang et l'urine. Parfois, pour confirmer le diagnostic, il est nécessaire de réaliser un test de charge de glucose.

Pour le diagnostic de l'acidocétose, utiliser l'analyse d'urine pour les corps cétoniques.

Le critère pour le patient diabétique est considéré comme une augmentation de la glycémie à jeun supérieure à 6,1 mmol / l.

Approches cliniques et pharmacologiques du traitement du diabète de type I

Tous les patients atteints de diabète de type I suivent un traitement de substitution à l'insuline.

La sécrétion d'insuline chez une personne en bonne santé est inégale tout au long de la journée. Les périodes suivantes peuvent être distinguées:

- la sécrétion basale (de fond) d'insuline, dont la valeur ne dépend pas de la consommation de nourriture et est d'environ 1 U d'insuline par heure;

- pendant les repas, une sécrétion d'insuline supplémentaire (stimulée) se produit - environ 1 à 2 U d'insuline pour 10 g de glucides entrant dans le corps.

Il en résulte que l’insulinothérapie substitutive doit imiter la cinétique physiologique complexe de la sécrétion d’insuline: avant de manger, le patient devrait recevoir une insuline à action rapide et maintenir la concentration d’insuline requise entre les repas et la nuit - médicaments à action prolongée à action lente ( 1 U / h) libération de la substance active.

La dose de médicaments nécessaire pour traiter un patient dépend de la concentration de glucose dans le sang, qui dépend elle-même de nombreux facteurs - nature du régime alimentaire, activité physique, présence de

prélèvements prédisposant à la décompensation. Une concentration excessive d’insuline est encore plus dangereuse pour le patient que son échec; cela est dû au fait qu'avec un excès d'insuline, un état hypoglycémique mettant la vie en danger est créé. Par conséquent, un traitement adéquat et sûr ne peut être fourni que si le patient a reçu une formation spéciale, qui devrait inclure les aspects suivants:

- familiarité avec les règles de la nutrition rationnelle dans le diabète (restriction des glucides facilement digestibles);

- évaluation de la valeur énergétique des aliments (utilisez à cet effet des tables spéciales ou un système d '"unités de pain" 1);

- apprendre la technique appropriée pour administrer l'insuline;

- formation à la prévention des complications du diabète (soins du pied, pour prévenir le développement du syndrome du pied diabétique);

- Connaissance des patients présentant des symptômes d'hypoglycémie et des méthodes de soins d'urgence dans cet état;

- renseigner les patients sur le niveau d'activité physique permis;

- apprendre les règles de comportement dans des situations non standard (que faire si une autre injection d'insuline est manquée, que faire avec une infection respiratoire).

Le schéma thérapeutique d'insuline le plus courant actuellement 2

• Avant le petit déjeuner - insuline à action prolongée (12 h) + insuline à action brève.

• Avant le déjeuner - insuline à action brève.

• Avant le dîner - insuline à action brève.

• Pour la nuit - action prolongée de l'insuline (12 h). Le suivi de l'efficacité du traitement est effectué par le patient.

(ou le personnel médical, si le patient ne peut pas le réaliser lui-même) à l’aide d’instruments portables ou de bandelettes réactives pour déterminer la concentration de glucose dans le sang.

1 Simultanément, la valeur énergétique de tous les produits est estimée par le nombre d'unités de pain en une portion. En fonction de la gravité de la maladie, il est recommandé au patient de limiter son alimentation à un certain nombre d'unités de pain, sur la base desquelles il peut planifier son alimentation.

2 schémas thérapeutiques alternatifs.

L'efficacité du traitement est indiquée par l'atteinte de la concentration en glucose:

- avant de manger - 3,9 à 6,7 mmol / l;

- après avoir mangé 1, un des médicaments hypoglycémiants oraux (PSSP) est également ajouté au traitement.

• stratégie de traitement intensif. Avec cette approche, l'objectif du traitement est d'atteindre la concentration cible de glucose et de lipides sanguins (tableau 17-3). Ceci est réalisé en utilisant un seul PSSP, et en cas d’inefficacité - plusieurs médicaments ou une combinaison de PSSP et d’insuline. Les conditions supplémentaires pour un traitement intensif incluent:

- optimisation du poids corporel à un niveau normal;

- régime hypocalorique à faible teneur en glucides et en lipides;

- repas fréquents et fractionnés (5 à 6 fois par jour);

- niveau rationnel d'activité physique. Une étude multicentrique contrôlée à long terme (20 ans), dans laquelle ont été inclus 5 000 patients atteints de diabète de type II, a montré une diminution significative (de 21%) du risque de complications du diabète lors de l'utilisation de tactiques de traitement intensives.

1 Une diminution du poids corporel chez les patients atteints de diabète de type II permet dans certains cas de surmonter la tolérance à l'insuline et de normaliser la glycémie.

Tableau 17-3. Les objectifs du traitement du diabète de type II

Le but de la PSSP est indiqué aux patients chez qui un régime combiné à une perte de poids et à l'exercice pendant 3 mois ne permet pas de compenser le métabolisme des glucides. Actuellement, six groupes pharmacologiques PSSP sont disponibles avec différents mécanismes d’action. Leur choix est souvent un problème que l’endocrinologue doit résoudre. Pour le traitement du diabète de type II récemment diagnostiqué, les sécrétagènes non sulfonylés, tels que les dérivés du méglitinide (répaglinide), sont considérés comme des médicaments de premier choix. Lors du traitement de patients présentant un faible degré d'hyperglycémie et une augmentation de poids, il est préférable d'administrer des biguanides et, dans des cas plus graves, des dérivés de sulfonylurée. Lorsque deux PSSP sont combinés, la prescription combinée de médicaments avec un mécanisme d'action différent est considérée comme rationnelle (voir Chapitre 27, Tableau 27-4). L'éducation du patient est une condition supplémentaire pour un traitement approprié.

L'insuline est prescrite aux patients atteints de diabète de type II uniquement avec décompensation:

- acidocétose et coma;

- adhésion aux maladies infectieuses;

- interventions chirurgicales (dans des conditions prédisposant au développement de la décompensation);

Dans ces cas, la prescription d'insuline est temporaire et le patient revient ensuite pour recevoir une PSSP. L’indication relative de la prescription d’insuline est l’inefficacité de la PSSP, son intolérance et le diabète de type II récemment diagnostiqué avec un degré élevé d’hyperglycémie.

Contrôle de la sécurité du traitement du diabète

L'hypoglycémie (diminution de la concentration de glucose *) est le principal facteur de référence dans le traitement du diabète. Cette dernière, contrairement aux suspensions d'insuline-zinc, peut être mélangée dans une seringue avec des insulines à action brève. Le début de l'action de NPH * humuline (1,5 à 2 heures après l'injection) explique l'effet maximal de l'insuline soluble, de sorte que l'administration simultanée des deux médicaments ne provoque pas d'hyperglycémie supplémentaire. Les insulines à durée d'action intermédiaire sont prescrites 2 fois par jour (moins souvent - 1 fois par jour, la nuit ou 3 fois par jour). Il est important de noter que la durée d'action réelle de ces médicaments dépend de leur dose - avec l'utilisation de faibles doses, l'effet prend fin plus rapidement qu'avec des doses élevées. Toutes les insulines à action intermédiaire ou prolongée ne sont prescrites que par voie sous-cutanée.

NLR. Une surdose d’insuline ou (le plus souvent) une violation du régime alimentaire pendant le traitement par insuline peuvent entraîner le développement d’une hypoglycémie ou d’un coma hypoglycémique. Certains patients peuvent développer des réactions allergiques à la prise d’insuline. Aux endroits des injections hypodermiques il y a des sites de la lipodystrophie. La NLR inclut également la résistance à l'insuline avec la formation du syndrome de Samoji (hypoglycémie spontanée avec développement subséquent d'hyperglycémie).

17.2. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES PREPARATIONS DE SULPHONYLMOLEVINE

Pharmacodynamique Les préparations de sulfonylurées ont la capacité de stimuler la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas (mais uniquement dans le cas où les cellules ont conservé la capacité de produire de l'insuline) - Tableau. 17-4. Cette propriété est due à leur interaction avec des récepteurs spécifiques situés à la surface des cellules, qui, comme les récepteurs de l'insuline, provoquent la fermeture des canaux potassiques et la dépolarisation des membranes cellulaires. En présence de glucose, l'effet stimulant des dérivés de sulfonylurée est plus prononcé du fait que ces médicaments utilisent le même mécanisme d'activation des cellules β que le glucose. La différence entre les médicaments individuels de ce groupe concerne principalement la pharmacocinétique.

Tableau 17-4. Groupes de médicaments hypoglycémiants oraux

La fin de la table. 17-4

Se produit dans l'année suivant le traitement.

Les doses de dérivés de sulfonylurée sont sélectionnées individuellement par titration (l'intervalle entre la nomination de la prochaine dose titrée doit être de 1 à 2 semaines).

Pharmacocinétique Les sulfonylurées sont bien absorbées par le tractus gastro-intestinal et les principales différences dans la pharmacocinétique de ces médicaments sont déterminées par les caractéristiques de leur élimination (tableau 17-5).

Tableau 17-5. Pharmacocinétique des dérivés de sulfonylurée

NLR. L'hypoglycémie, qui survient en cas de choix inadéquat de la dose ou d'erreurs de régime, est considérée comme la plus grave des NLR lors de la prise de médicaments à base de sulfonylurée. Contrairement à l'hypoglycémie associée à l'insuline, l'hypoglycémie associée à une surdose de sulfonylurées est plus prolongée.

en raison de la plus longue durée de l'action hypoglycémique de ces médicaments. Même après le rétablissement d'une glycémie normale, une hypoglycémie peut se reproduire pendant les 12 à 72 heures suivantes.

Les médicaments de ce groupe peuvent également causer un syndrome dyspeptique (perte d’appétit, douleurs abdominales, nausées, vomissements, diarrhée) qui se développe au cours des premiers mois de traitement et ne nécessite généralement pas d’arrêt du médicament. Les réactions allergiques sont considérées comme plus graves par la NLR, les troubles hématopoïétiques - pancytopénie 1, les lésions toxiques du foie et des reins. En outre, les médicaments de ce groupe peuvent entraîner une augmentation du poids corporel.

Interaction des médicaments à base de sulfonylurée: l’action hypoglycémique est accrue lorsqu’il est associé aux salicylates, au butadion, aux médicaments antituberculeux, au chloramphénicol, aux antibiotiques tétracyclines, aux inhibiteurs de la MAO et au BAB. L'affaiblissement de l'effet hypoglycémique est observé lors de la combinaison de PSSP avec des contraceptifs oraux, de la chlorpromazine, des sympathomimétiques, des glucocorticoïdes, des hormones thyroïdiennes et des préparations contenant de l'acide nicotinique.

Résistance aux médicaments à base de sulfonylurée. En l'absence d'effet hypoglycémiant sur les préparations de sulfonylurée, même lorsqu'elles sont prescrites à la plus forte dose, il est nécessaire d'indiquer que le patient présente une résistance primaire, observée chez 5% des patients atteints de diabète de type II. En règle générale, la présence d'une résistance primaire signifie l'incapacité des cellules β du pancréas à remplir leurs fonctions, et il est démontré que ces patients administrent de l'insuline. La résistance secondaire se développe après plusieurs années de traitement, ce phénomène se produit chaque année chez 5 à 10% des patients. La cause de la résistance secondaire réside généralement aussi dans la progression de la maladie, laquelle nécessite également l’administration d’insuline. Dans d'autres cas, l'inefficacité de ces médicaments peut être causée par une exacerbation de comorbidités et, habituellement, après un traitement par insuline, la sensibilité des cellules β aux sulfonylurées est restaurée.

Le glibenclamide (Manil *) est le PSSP le plus utilisé dans le monde. Il existe deux formes de la drogue:

1 Réduction du nombre de cellules sanguines - anémie, leucopénie et thrombocytopénie.

- d'habitude - comprimés à 5 mg avec une biodisponibilité allant jusqu'à 70% et une demi-vie de 10 à 12 heures;

- micro-ionisés - comprimés de 1,75 et 3,5 mg, avec une biodisponibilité proche de 100% et une demi-vie de plusieurs heures moins de 10 heures.

La dose quotidienne de glibenclamide sous sa forme habituelle varie de 2,5 à 20 mg. En Fédération de Russie, il est d'usage de prescrire le glibenclamide 3 fois par jour, mais en raison de la durée prolongée de l'effet de ce médicament, son objectif est jugé plus optimal 1 ou 2 fois par jour (dans ce dernier cas, la dose le matin est égale à la dose du soir ou leur rapport est de 2: 1). Prenez glibenclamide 30 minutes avant les repas.

L’efficacité de la forme ionisée du glibenclamide est de 50 à 75% de la forme habituelle lorsqu’on utilise la même dose. Le glibenclamide micro-ionisé commence à être absorbé activement dans les 5 minutes qui suivent l'ingestion, ce qui permet de réduire l'intervalle entre la prise du médicament et celle des aliments. La concentration maximale du médicament dans le sang est également notée plus tôt, coïncidant avec le pic de glycémie postprandiale. L'action de cette forme de glibenclamide dure environ 24 heures, ce qui vous permet de stimuler la sécrétion d'insuline pendant la journée et réduit le risque d'hypoglycémie.

Glipizid - est également représenté par deux formes avec une cinétique différente: la forme traditionnelle et retardée GITS 1 (glibenez retard *).

Le médicament est prescrit à une dose de 2,5 à 20 mg par jour, divisée en deux doses. Glipisid sous la forme d'un système thérapeutique gastro-intestinal est pris 1 fois par jour. La différence de cette forme réside dans la structure de la tablette, dont le noyau est constitué de deux couches entourées d'une membrane semi-perméable à l'eau. L'une des couches du noyau contient des médicaments, l'autre - des substances neutres à forte activité osmotique. L'eau, pénétrant dans la forme médicinale, s'accumule dans la couche osmotique qui, en se dilatant, "extrait" progressivement la substance active par les plus petits trous de la surface du comprimé, réalisée au laser. Cela garantit une libération uniforme du médicament tout au long de la journée et réduit le risque d'hypoglycémie. Le médicament sous forme retardée commence à agir 2 à 3 heures après l'administration, le maximum étant atteint après 6 à 12 heures.

GITS - système thérapeutique gastro-intestinal.

La concentration plasmatique du médicament est atteinte au 50ème jour de traitement. Manger n’affecte presque pas la cinétique et la pharmacodynamique de ce médicament.

Le gliclazide (diabeton MB *) est légèrement inférieur au glibenclamide en termes d’efficacité, mais, associé à la stimulation des cellules β pancréatiques, il est capable d’améliorer la microcirculation et les propriétés rhéologiques du sang. Le médicament stimule principalement la phase précoce de la sécrétion d'insuline. Le gliclazide est pris 2 fois par jour. Il existe une forme aux propriétés modifiées - diabeton MB *, qui a une biodisponibilité de presque 100%, administrée une fois par jour (la dose efficace pour prendre cette forme de médicament est 2 fois moins que dans le traitement par le gliclazide conventionnel).

Glimepirid (amaril *) interagit avec un récepteur autre que le récepteur de la sulfonylurée, tandis que la libération d'insuline lorsqu'elle est utilisée est 2,5 à 3 fois plus rapide qu'avec le glibenclamide (le mécanisme de stimulation des cellules β dans les deux médicaments est le même). En outre, une augmentation de la sécrétion d'insuline ne se produit qu'après un repas (en présence de glucose), de sorte qu'en cas d'utilisation du glimépiride, il n'y a presque pas d'hypoglycémie. Le médicament est présenté sous forme de comprimés de 1, 2, 3, 4 et 6 mg, ce qui crée une commodité supplémentaire pour l'application; De plus, il ne peut être administré qu'une fois par jour.

Glykvidon est presque entièrement (95%) dérivé des matières fécales, ce qui vous permet d’appliquer ce médicament pour la CRF. Glikvidon - le seul PSSP pouvant être prescrit aux patients atteints de néphropathie diabétique sévère.

17.3. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DES BIGUANIDES

Pharmacodynamique Les biguanides sont utilisés pour traiter les formes légères ou modérées de diabète de type II chez les patients présentant une augmentation de poids corporel. Ils n'affectent pas la libération d'insuline mais, en présence de celle-ci, ils augmentent le degré d'utilisation du glucose par les tissus. Les biguanides réduisent la production de glucose à partir de glycogène dans le foie et ralentissent l'absorption des glucides dans l'intestin. Tout cela permet la combinaison de biguanides avec des préparations à base de sulfonylurée.

Les biguanides réduisent la lipogenèse et la concentration de triglycérides dans le sang, mais augmentent la lipolyse, la concentration en acides gras libres et en glycérol. (Utilisation de metformine chez les patients atteints de SEP; voir les détails au chapitre 16.)

Pharmacocinétique Les médicaments de ce groupe diffèrent par leur courte durée d'action, ils sont principalement excrétés par les reins (tableau 17-6).

Tableau 17-6. Pharmacocinétique des biguanides

La biodisponibilité du médicament le plus fréquemment utilisé dans ce groupe - la metformine - est de 50 à 60%. Avec son rendez-vous à une dose supérieure à 3 g, il n'y a pas d'autre augmentation de l'effet hypoglycémique. La metformine est prise simultanément avec de la nourriture.

NLR. Les biguanides augmentent la glycolyse anaérobie, la production de lactate et de pyruvate dans le sang et peuvent provoquer une acidose du lactate. Simultanément à la violation de l'absorption du glucose dans l'intestin grêle, ils réduisent l'absorption des acides aminés, des acides biliaires, de l'eau et de la vitamine B₁₂, acide folique. L'utilisation de biguanides chez les patients qui consomment du fructose dans leur alimentation est inacceptable, en raison du risque élevé d'acidose au lactate. Le risque le plus faible de développer une acidose lactique est observé avec l'utilisation de la metformine.

Lors du traitement aux biguanides, une photosensibilisation, des nausées, un goût métallique dans la bouche et des vomissements peuvent apparaître. De plus, l'utilisation de ces médicaments peut entraîner une augmentation de l'activité des enzymes hépatiques (phosphatase alcaline) et le développement de la cholestase. Cependant, ces phénomènes disparaissent d'eux-mêmes dans les 5 à 6 semaines suivant l'arrêt du médicament. La NLR inclut également la leucopénie et l'agranulocytose.

Les interactions. Les salicylates et les sulfonylurées potentialisent l'action des biguanides.

17.4. PHARMACOLOGIE CLINIQUE DU SUCRE ORAL RÉDUISANT LES PRÉPARATIONS D’AUTRES PHARMACOLOGIQUES

Ce groupe de PSSP comprend les pseudo tétrasaccharides (acarbo-for), qui interagissent de manière compétitive avec les enzymes digestives (saccharose, maltase, dextraz), ce qui ralentit les processus de fermentation et d’absorption des di-oligo et polysaccharides, ce qui contribue à réduire le niveau d’hyperglycémie post-prandiale. L'acarbose est plus efficace chez les patients présentant une hyperglycémie postprandiale isolée et une glycémie à jeun normale.

La NLR de ces médicaments comprend la flatulence et la diarrhée (activation de la microflore intestinale dans le contexte d’une teneur élevée en glucides dans les masses fécales).

L’acarbose seul ne provoque pas d’hypoglycémie, mais peut potentialiser l’effet hypoglycémiant d’autres PSSP.

(Sur l'utilisation de l'acarbose chez les patients atteints de SEP - voir le chapitre 16.)

Régulateurs glycémiques prandiaux

Sur le marché russe, les médicaments de ce groupe sont représentés par l’argile de navet (un autre médicament de ce groupe est le natéglinide). Comme les dérivés de sulfonylurée, ces médicaments stimulent la sécrétion d'insuline par les cellules β du pancréas, mais utilisent pour cela un récepteur autre que la sulfonylurée. Dans le même temps, la stimulation cellulaire n'est possible qu'en présence de glucose (à une concentration de glucose> 5 mmol / l) et l'efficacité du répaglinide est plusieurs fois supérieure à celle des préparations à base de sulfonylurée.

Le répaglinide est rapidement absorbé par le tractus gastro-intestinal, son début d'action est noté 5 à 10 minutes après son ingestion, ce qui permet de le combiner avec des aliments. La concentration plasmatique maximale est atteinte au bout de 40 à 60 minutes et la durée d'action ne dépasse pas 3 heures.Ainsi, les paramètres de la cinétique du répaglinide permettent de contrôler efficacement l'hyperglycémie post-prandiale, avec un risque minimal de développer des états hypoglycémiques. Rapport de sortie

glinid 90% de la bile, ce qui permet au médicament d'être prescrit aux patients présentant une insuffisance rénale.

Le répaglinide est prescrit à raison de 0,5 à 4 mg avant les repas (2 à 4 fois par jour). Si le patient ne va pas manger, la prochaine dose doit être annulée.

Les thiazolidinediones (pioglitazone, rosiglitazone) ont pour effet d’augmenter la sensibilité des tissus à l’insuline. Cependant, contrairement aux biguanides, les médicaments du type thiazolidinedione agissent sur la transcription des gènes responsables de la transmission des effets de l'insuline dans les cellules et, par conséquent, plusieurs mois sont nécessaires pour réaliser leurs effets. Les préparations de ce groupe ne provoquent pas d'hypoglycémie, de sorte qu'elles peuvent être combinées en toute sécurité avec de l'insuline et du PSSP.

La pioglitazone prescrite 1 fois par jour, quel que soit le repas, au cours du traitement est nécessaire pour contrôler l'activité des enzymes hépatiques.

La vildagliptine est un nouvel inhibiteur de la dipeptidyl peptidase-4 qui améliore le contrôle glycémique en corrigeant la déficience de la fonction des cellules β du pancréas, améliorant ainsi la sécrétion d'insuline et réduisant la sécrétion de glucagon. Le médicament n'est pas biotransformé avec la participation du cytochrome P-450 et aucune interaction médicamenteuse avec les médicaments les plus couramment prescrits n'a également été identifiée.

Diabète de type 2: régime alimentaire et traitement

Le diabète sucré de type 2 est une forme de la maladie indépendante de l'insuline, dont la cause est la perte de sensibilité des cellules tissulaires du patient à l'insuline produite par le pancréas, ainsi qu'une augmentation de la glycémie.

La résistance de l'insuline à l'insuline présente deux degrés de gravité: absolue (diabète de type 1) et relative (diabète de type 2).

Causes de la maladie et quels patients sont à risque?

Selon les statistiques, beaucoup de patients atteints de diabète de type 2 sont en surpoids, ainsi que des personnes âgées.

Seulement 8% des patients ont un poids corporel normal.

En règle générale, une personne révèle une combinaison de deux facteurs de risque ou plus pour le développement d'une maladie.

Considérez les facteurs qui augmentent le risque de faire débuter la maladie:

Prédisposition génétique. En cas de maladie du DT2 chez l'un des parents, la probabilité d'héritage est de 30%, et si les deux parents sont malades, le risque augmente à 60%. La sensibilité accrue à une substance qui favorise la production d'insuline, appelée enképhaline, est héritée de ce qu'elle est.
Obésité, surpoids, abus de produits nocifs.
Lésion traumatique du pancréas.
Pancréatite, endommageant les cellules bêta.
Stress fréquent, dépression.
Activité physique insuffisante, prédominance du tissu adipeux sur le muscle.
Les virus transmis (varicelle, oreillons, rubéole, hépatite) - provoquent le développement de la maladie chez les personnes présentant une prédisposition héréditaire.
Maladies chroniques.
Âge avancé (plus de 65 ans).
Hypertension et augmentation de la concentration de triglycérides dans le sang en raison de l'abus d'aliments gras.

Méthodes de diagnostic

Pour les individus qui présentent l'un des facteurs de risque susmentionnés, un ensemble de tests de laboratoire est effectué, permettant d'identifier la maladie rapidement.
Si vous êtes à risque, il est nécessaire de passer des tests une fois par an.

Si soupçon est attribué aux tests suivants:

détermination de la concentration en glucose dans le sang capillaire;
tolérance au glucose - test de détection précoce de la maladie;
hémoglobine glyquée dans le sang.

Un test sanguin pour le diabète de type 2 est positif si:

taux de glycémie capillaire supérieur à 6,1 mmol / l;
dans l'étude sur la tolérance, 2 heures après l'administration de glucose, son niveau est supérieur à 11,1 mmol / l, avec une teneur en glucose de 7,8 à 11,1 mmol / l; le prédiabète est diagnostiqué, ce qui nécessite un examen approfondi sous la supervision d'un thérapeute;
avec une teneur de 5,7% en hémoglobine glyquée, une personne est considérée en bonne santé, une concentration de plus de 6,5% - le diagnostic est confirmé, des valeurs intermédiaires - un risque élevé de développement.

Dans quel cas les injections sont nécessaires?

Dans les cas graves de la maladie, en plus des médicaments, des injections d’insuline sont prescrites. Ainsi, cette forme de maladie peut devenir insulinodépendante, ce qui rend la vie beaucoup plus difficile.

En fonction de la façon dont le corps est capable de compenser les troubles du métabolisme des glucides, la maladie se divise en trois étapes:

Réversible (compensatoire).
Partiellement réversible (sous-compensateur)
Le métabolisme des glucides est perturbé de manière irréversible - le stade de décompensation.

Les symptômes

Il existe de nombreux cas où une maladie est détectée par hasard, lors d'un examen de routine, lors d'un test sanguin de sucre. Plus souvent, les symptômes apparaissent chez les personnes en surpoids et chez celles ayant franchi la frontière des 40 ans.

Signes liés:

infections bactériennes fréquentes dues à une immunité réduite;
les membres perdent une sensibilité normale;
Des ulcères et des formations érosives cicatrisant mal apparaissent sur la peau.

Traitement

Le diabète de type 2 est-il traité? Cette question est posée à chaque patient malade.
Les normes existantes pour le traitement du diabète sucré de type 2 considèrent l'objectif principal d'atteindre les objectifs suivants:

élimination des symptômes;
baisse du taux de sucre dans le sang;
contrôle du métabolisme;
prévention des exacerbations et des complications;
assurer le niveau de vie le plus élevé possible;

Pour atteindre ces objectifs, vous pouvez suivre les recommandations du diabète de type 2:

Suivre un régime;
Activité physique recommandée;
Surveillance indépendante de leur état par le patient;
Enseigner aux patients les compétences de vie avec le diabète.

Si la thérapie par le régime est inefficace, un traitement médicamenteux supplémentaire est prescrit.

Traitement médicamenteux du diabète de type 2: médicaments qui réduisent le sucre

La pharmacothérapie moderne du diabète sucré 2 propose de nombreux médicaments qui réduisent le taux de sucre. Nomination des médicaments effectués, en se concentrant sur les paramètres de laboratoire et l'état général du patient. Considérez la gravité de la maladie et la présence de complications.

Groupes de médicaments prescrits au patient diabétique de type 2 pour réduire le taux de sucre (glucose) dans le sang:

1. Les dérivés de sulfonylurée ont un double effet: ils réduisent l'immunité des cellules à l'insuline et en augmentent la sécrétion.
Dans certains cas, peut réduire considérablement les niveaux de sucre dans le sang.
Prescrire des médicaments: glimépéride, chlorpropamide et glibenclamide, etc.

2. Biagunides. Augmente la sensibilité des tissus musculaires, du foie et des tissus adipeux à l'insuline.
Le poids est réduit, le profil lipidique et la viscosité du sang sont normalisés.
La metformine est prescrite, mais elle provoque des effets secondaires, des troubles de l’estomac et de l’intestin et une acidose lactique.

3. Les dérivés de thiazolidinone réduisent les taux de glucose, augmentant la sensibilité des récepteurs cellulaires et normalisant le profil lipidique.
Prescrire des médicaments: rosiglitazone et troglitazone.

4. Les incrétines améliorent la fonction des cellules bêta du pancréas et la sécrétion d'insuline, inhibent la libération de glucagon.
Prescrire le médicament: glucagon-like peptide-1.

5. Les inhibiteurs de dipeptidyl peptidiases 4 améliorent la sécrétion d'insuline dépendante du glucose en augmentant la sensibilité des cellules bêta du pancréas au glucose entrant dans le sang.
Prescrire des médicaments - vildagliptine et sitagliptine.

6. Les inhibiteurs d’alpha-glucosidase perturbent l’absorption des glucides dans les intestins, réduisent la concentration en sucre et la nécessité des injections.
Prescrire le médicament Miglitol et Acarbose.

La thérapie combinée implique la nomination de 2 médicaments ou plus en même temps. Ce type entraîne moins d’effets secondaires que la prise d’un seul médicament à forte dose.

Méthodes modernes de traitement du diabète de type 2

Le traitement moderne du diabète de type 2 implique que les médecins atteignent les objectifs suivants:

stimuler la production d'insuline;
réduire la résistance à l'insuline (résistance) des tissus;
réduire le taux de synthèse des composés glucidiques et ralentir son absorption par la paroi intestinale;
corriger le déséquilibre des fractions lipidiques dans le sang.

Au début, un seul médicament est utilisé. Combinez ensuite la réception de plusieurs. Avec la progression de la maladie, le mauvais état du patient et l'inefficacité des médicaments antérieurs, un traitement par insuline est prescrit.

Physiothérapie et ozonothérapie

La thérapie à l'ozone occupe une place digne dans l'évaluation des traitements, car la participation et l'effet positif de l'ozone sur le corps sont prouvés:

augmente la perméabilité des membranes cellulaires, ce qui augmente le flux de glucides dans les tissus et élimine le manque d'énergie, tout en réduisant la dégradation des protéines;
active l'échange de glucose dans les globules rouges (érythrocytes), ce qui permet d'augmenter la saturation des tissus en oxygène;
renforce la paroi vasculaire;
Particulièrement efficace contre les cardiopathies ischémiques et l’athérosclérose chez les patients âgés.

La thérapie à l’ozone présente également des inconvénients: elle peut supprimer l’immunité du patient, ce qui peut provoquer le développement d’infections chroniques et de lésions cutanées pustuleuses.

Au cours du traitement, on compte jusqu'à 14 procédures impliquant l’administration intraveineuse de solution saline, soumise à l’ozonation. Des lavement enema sont également utilisés.

En tant que physiothérapeute dans le diabète, utilisez:

électrophorèse;
thérapie magnétique;
acupuncture;
l'hydrothérapie;
physiothérapie.

Comment traiter le diabète de type 2 avec nutrition?

Les schémas thérapeutiques pour le diabète de type 2 avec régime sont basés sur les principes suivants:

exclusion du régime des glucides raffinés (confitures, desserts et miel);
l'apport en matières grasses devrait répondre à 35% des besoins quotidiens;
compter le nombre d’unités de pain et adapter votre alimentation aux recommandations du médecin.

Un grand nombre de patients ont un certain degré d'obésité et, par conséquent, une perte de poids peut être obtenue en réduisant la glycémie (glucose), ce qui supprime souvent la nécessité d'un traitement médical de la maladie.

Thérapie diététique - la partie principale du traitement. La proportion de protéines dans le régime alimentaire devrait être de 20%, 30% de matières grasses et 50% de glucides. Il est recommandé de diviser la consommation de nourriture par 5 ou 6 fois.

Fibre dans le régime

Condition obligatoire du régime thérapeutique - la présence de fibres.
Riche en fibre:

L'inclusion de guar-guar, de fibres et de pectine dans l'alimentation donne un excellent résultat. La posologie recommandée est de 15 grammes par jour.

Qu'est-ce qu'une unité de pain

L’importance pratique de l’unité du pain réside dans le fait qu’elle peut être utilisée pour déterminer la dose d’injections à administrer par voie orale. Plus le nombre d'unités de pain consommées est élevé, plus la dose administrée pour normaliser le taux de glucose dans le corps est importante.

Pour le calcul précis de XE, de nombreux tableaux spéciaux contenant une liste des produits alimentaires autorisés par les patients diabétiques et leur correspondance avec les unités indiquées ont été compilés.

Vous pouvez calculer assez précisément le niveau de sucre après avoir consommé des glucides en utilisant cette formule:
1 XE = 1,5 ou 1,9 mmol / l de sakh.

Remèdes populaires

Les remèdes populaires peuvent être considérés comme un complément à la thérapie principale.

Il est recommandé de remplacer les frais d'herbes médicinales tous les 60 jours. Les herbes médicinales préviennent les complications et contribuent à l’amélioration de tout l’organisme.

Un effet notable est observé un mois après l'administration systématique.

Vidéo utile

Quels traitements sont considérés comme les plus efficaces? Voir la vidéo:

Objectifs de la thérapie

L'objectif principal du traitement du diabète sucré de types 1 et 2 est de préserver la qualité de vie du patient et de normaliser son métabolisme. Il est important de prévenir le développement de complications, d’adapter une personne à la vie, en tenant compte de ce diagnostic complexe. Un traitement approprié ne fait que retarder l'apparition de conséquences graves.